Рекомендация 8.
Для больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, продолжительность курса терапии должна быть по крайней мере такой же, как и у больных ТБ без ВИЧ-инфекции (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных)
Источник рекомендации
Эта рекомендация была сформулирована в 2011 году и сочтена актуальной при подготовке обновленной версии руководства в 2017 году (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2011 года.
Обоснование и фактические данные
Систематический обзор и метаанализы были проведены на материалах шести рандомизированных контролируемых и 21 когортного исследования. В результате были получены сводные оценочные значения частоты случаев неэффективности лечения, числа рецидивов и летальных исходов в зависимости от продолжительности лечения рифампицином и на основе сведений о ежедневном приеме препаратов в интенсивной фазе лечения по сравнению с прерывистым приемом на протяжении всего курса [40]. Систематический обзор данных позволил сделать заключение о значительном снижении частоты неэффективности лечения и числа рецидивов в тех группах пациентов, где все или некоторые больные находились на АРТ. Согласно регрессионной модели, частота неэффективности лечения или рецидивов была в 1,8–2,5 раза выше в случае применения прерывистых режимов лечения по сравнению с ежедневным приемом препаратов в интенсивной фазе лечения. При двухмесячном курсе с применением рифампицина риск рецидива был в три раза выше, а при 6-месячной схеме – в 2,2 раза выше, чем при курсе продолжительностью восемь и более месяцев. Некоторые группы экспертов рекомендуют увеличивать продолжительность лечения отдельных больных ТБ с ВИЧ-инфекцией сверх шести месяцев, при этом результаты метаанализа также подтверждают, что такой подход способствует значительному снижению частоты рецидивов. Вместе с тем следует принимать во внимание и ряд других факторов. В частности, применение разных режимов лечения для людей, живущих с ВИЧ, и ВИЧ-отрицательных пациентов может оказаться затруднительным в организационном плане и привести к стигматизации больных. Другая потенциальная проблема связана с тем, что продление курса лечения может способствовать развитию устойчивости к рифампицину и увеличению периода, когда проведение АРТ затруднено (из-за межлекарственных взаимодействий между рифампицином и антиретровирусными препаратами).
Рекомендация 9.
В отношении людей, живущих с ВИЧ, необходимо начинать АРТ как можно раньше, в течение двух недель после начала лечения туберкулеза, независимо от количества клеток CD4ᵃ.
Для взрослых и подростков (настоятельная рекомендация, низкая или умеренная степень достоверности фактических данных);
для детей и младенцев (настоятельная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).
ᵃ. За исключением тех случаев, когда наблюдаются признаки и симптомы менингита.
Источник рекомендации
Эта рекомендация заимствована из руководства ВОЗ Consolidated guidelines on HIV infection, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach [Сводное руководство по тестированию, лечению, предоставлению услуг и мониторингу в связи с ВИЧ-инфекцией: рекомендации относительно методов общественного здравоохранения] [41]. Справочная информация и история появления этой рекомендации приведены ниже, а подробное обоснование и подтверждающие фактические данные можно найти в исходном документе.
Рекомендация относится как к детям, так и к взрослым, однако ее значимость и достоверность положенных в ее основу фактических данных для разных групп варьируют в связи с неравномерной доступностью данных для анализа. Одно конкретное исключение, о котором упоминается в данной рекомендации, – это случаи, когда наблюдаются признаки и симптомы менингита. Необходимо соблюдать осторожность в отношении людей, живущих с ВИЧ и имеющих туберкулезный менингит, поскольку немедленная АРТ часто приводит к более серьезным нежелательным реакциям. В таких ситуациях может быть целесообразно отложить АРТ на 4–8 недель после начала лечения ТБ.
Применение кортикостероидов в качестве адъювантного лечения туберкулезного менингита по-прежнему считается целесообразным в таких случаях.
Справочная информация
С 2011 года ВОЗ рекомендует начинать АРТ как можно раньше, в течение восьми недель после начала лечения ТБ (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных) [42]. В 2012 году ВОЗ опубликовала рекомендацию о начале АРТ в течение двух недель у лиц с количеством CD4 меньшим или равным 50 клеткам/мм3 (за исключением детей, для которых предыдущие рекомендации остались без изменений ввиду отсутствия конкретных фактических данных) [43]. В 2017 году, руководствуясь результатами систематического обзора данных, согласно которым более раннее начало АРТ приводит к снижению уровня заболеваемости и смертности [44], ВОЗ рекомендовала начинать АРТ как можно раньше, в течение одной недели после начала лечения ТБ, а при возможности – в тот же день, у всех людей с диагнозом ВИЧ, включая взрослых, подростков и детей [44] – с учетом оговоренного предостережения в отношении тех, у кого наблюдаются признаки и симптомы туберкулезного менингита.