En muchos entornos con recursos limitados o carga alta de enfermedad, las redes de laboratorios de TB tienen una estructura piramidal, como se muestra en la figura 2.1. En esta estructura, el mayor número de laboratorios se encuentra en el nivel periférico (nivel I), un número moderado de laboratorios intermedios (nivel II) suele ubicarse en centros y establecimientos de salud de poblaciones de tamaño mediano, y un único laboratorio central (o más de uno en los países grandes) (nivel III) se encuentra en el nivel provincial, estatal o nacional. En cada nivel existen requisitos específicos de infraestructura y bioseguridad, determinados por las diferentes actividades y los métodos de diagnóstico que se llevan a cabo en los laboratorios.
- En el nivel periférico (nivel I), los laboratorios periféricos ofrecen una diversidad de pruebas diagnósticas básicas como el examen microscópico de bacilos acidorresistentes (BAR), las pruebas Xpert MTB, TB LAMP, Truenat MTB o LAM-ICL. Las demás pruebas se suelen realizar mediante la derivación de las muestras a un laboratorio de nivel superior.
- En el nivel intermedio (nivel II), se ofrecen tecnologías avanzadas que exigen mayor infraestructura, competencias o condiciones de bioseguridad como el cultivo en medio líquido o sólido, la LPA-PL o la LPA SL (o ambas) a partir de muestras de esputo. De nuevo, las muestras que requieren pruebas adicionales se pueden derivar a un laboratorio de nivel superior.
- En el nivel central (nivel III), se ofrecen pruebas que exigen aptitudes, infraestructura y precauciones de bioseguridad avanzadas como el cultivo en medio sólido y líquido, las PSF fenotípicas a partir de cultivos en medio sólido o líquido, LPA-PL o LPA SL a partir de aislamientos clínicos y SNG.
Figura 2.1 Organización de una red de diagnóstico de TB
La estructura de la red y los conjuntos de pruebas disponibles en cada nivel deberían adaptarse con el fin de satisfacer las necesidades de la comunidad y las características epidemiológicas locales de la TB; esto es, que las metas deberían depender de la demanda y no de la población. Por ejemplo, al considerar la ubicación de una prueba diagnóstica:
- en entornos de prevalencia alta pueden necesitarse más laboratorios o de mayor volumen de trabajo, que en entornos de prevalencia baja; y
- el acceso óptimo a pruebas de buena calidad se puede lograr aumentando el número de centros que ofrecen una prueba o transportando las muestras hacia centros de pruebas de gran volumen de trabajo , mediante un sistema eficiente de derivación de muestras; es probable que la estrategia óptima varíe en función de la situación geográfica y epidemiológica.
La organización y la estructura de la red de diagnóstico de TB se pueden sustentar en la planificación óptima de situaciones posibles, aunada a un mapeo detallado de la red. El marco de los indicadores y las metas para el fortalecimiento de los laboratorios de la Estrategia Fin de la TB puede servir de guía en la ejecución y la supervisión de las mejoras de las pruebas de TB y las redes de diagnóstico de TB (2).
Varias consideraciones deberían orientar la ubicación de una nueva prueba diagnóstica en la estructura existente de la red de laboratorios, como las siguientes:
- los recursos disponibles para la implementación;
- los requisitos de infraestructura;
- las condiciones de bioseguridad;
- los requisitos y procedimientos de obtención de las muestras;
- el número de pruebas previsto;
- el número mínimo de pruebas necesarias para conservar las competencias y la utilización óptima de los instrumentos;
- los algoritmos de pruebas vigentes y los planificados;
- la disponibilidad de recursos humanos capacitados;
- los vínculos con otros laboratorios para la realización pruebas adicionales;
- los sistemas de derivación de muestras y comunicación de resultados; y
- la posibilidad de integración con las pruebas realizadas para otras enfermedades.
Los sistemas de derivación de muestras bien diseñados sirven de apoyo para una red sólida de diagnóstico y contribuyen a:
- optimizar el acceso a los servicios y mejorar la prontitud de las pruebas, la utilización de los instrumentos, la bioseguridad y la bioprotección, la conservación de las competencias y la garantía de la calidad;
- facilitar los vínculos con los servicios de atención;
- proporcionar soluciones adaptadas a las características geográficas y epidemiológicas locales; y
- hacer posible la integración del transporte de muestras con la investigación diagnóstica de otras enfermedades, ofreciendo así servicios de pruebas más amplios en los entornos subatendidos.
La guía de la Iniciativa Mundial de Laboratorios (GLI, por su sigla en inglés) para los sistemas de derivación de muestras de TB (17) y el conjunto de herramientas para la derivación de muestras de la GLI (18) son buenas fuentes de información sobre el diseño, la implementación y el seguimiento de los sistemas de derivación de muestras y la notificación de los resultados.