Évaluation de la sévérité de la maladie. La faisabilité de l’évaluation de la sévérité de la tuberculosemaladie, en particulier dans les milieux où il n’y a pas d’accès à la radiographie thoracique ou pas de capacité à interpréter cet examen et à effectuer les tests diagnostiques recommandés par l’OMS, a été identifiée comme un élément majeur à prendre en considération lors de la mise en oeuvre. La radiographie thoracique a été identifiée par le GDG comme un outil essentiel pour l’évaluation de la sévérité de la maladie intrathoracique. Comme il est indiqué dans les remarques concernant la recommandation, une maladie intrathoracique ou une tuberculose pulmonaire non sévère correspond aux situations suivantes : tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques sans obstruction des voies respiratoires ; épanchement pleural tuberculeux non compliqué ou maladie paucibacillaire, non cavitaire, limitée à un seul lobe des poumons et sans aspect miliaire. Une forme étendue ou avancée de la maladie chez les enfants âgés de moins de 15 ans est généralement définie par la présence de cavités ou d’une atteinte bilatérale à la radiographie thoracique (61). Les PNT sont invités à élargir l’accès à des radiographies thoraciques de qualité et à assurer la formation des prestataires de soins à leur interprétation. Les dépenses à la charge des patients pour réaliser une radiographie thoracique constituent un obstacle potentiel au diagnostic de la tuberculose et à l’accès à un traitement court pour les enfants et les jeunes adolescents qui remplissent les conditions requises. Les enfants avec un test Xpert MTB/RIF positif, mais un examen du frottis d’expectorations négatif remplissaient les critères pour participer à l’essai SHINE. Chez les 85 enfants (7 %) chez qui le test Xpert MTB/RIF était positif (45 dans le groupe de 4 mois, et 40 dans le groupe de 6 mois), les résultats semi-quantitatifs du test Xpert MTB/RIF étaient soit très faibles, soit faibles.
Un guide détaillé de mise en oeuvre, qui tient compte des différences dans les systèmes de santé et dans la situation des pays, notamment en ce qui concerne la disponibilité des outils pour établir un diagnostic et évaluer la sévérité de la maladie, est fourni dans le Manuel opérationnel sur la prise en charge de la tuberculose chez les enfants et les adolescents. Bien que l’accès à la radiographie thoracique soit un élément important à prendre en compte lors de la mise en oeuvre, il ne doit pas faire obstacle à ce que les enfants et les adolescents des milieux où les ressources sont limitées bénéficient d’un traitement court. Les orientations pour la mise en oeuvre figurant dans le manuel opérationnel comprennent des critères d’évaluation de la sévérité de la maladie, y compris des critères cliniques lorsque la radiographie thoracique, les tests diagnostiques rapides ou d’autres examens bactériologiques ne sont pas disponibles, afin de déterminer si les conditions requises sont remplies pour recevoir le schéma thérapeutique court. Les enfants chez qui les résultats du test Xpert MTB/RIF ou Ultra montrent la présence de traces, ou une positivité « très faible » ou « faible », et qui répondent aux critères radiographiques ou cliniques de la tuberculose non sévère, peuvent être traités avec le schéma thérapeutique de 4 mois.
Continuum entre l’infection tuberculeuse et la tuberculose-maladie. Un autre élément à prendre en compte lors de la mise en oeuvre est le concept selon lequel il existe chez les enfants un continuum entre l’infection tuberculeuse et les formes non sévères puis les formes plus sévères de la tuberculosemaladie. Les schémas thérapeutiques courts pour le traitement de la tuberculose pharmacosensible sont maintenant très similaires à ceux recommandés récemment pour le traitement de l’infection tuberculeuse, tant en termes de durée que de composition, en particulier le schéma qui consiste en l’administration quotidienne d’isoniazide et de rifampicine pendant 3 mois (3HR) (14). Cela implique que le fait de diagnostiquer à tort une tuberculose-maladie non sévère chez un enfant atteint d’une infection tuberculeuse n’a pas forcément de conséquences graves.
Investigation des contacts. Un autre aspect à prendre en compte pour la mise en oeuvre est l’intensification des méthodes d’investigation des contacts, lesquelles peuvent améliorer l’identification précoce des enfants atteints d’une forme non sévère de la maladie et susceptibles de bénéficier du schéma thérapeutique de 4 mois.
Utilisation de l’éthambutol au cours de la phase intensive du traitement. Les enfants et les jeunes adolescents atteints de tuberculose non sévère qui vivent dans des milieux où la prévalence de l’infection à VIH est faible ou dans lesquels la prévalence de la résistance à l’isoniazide est faible, et les enfants et les jeunes adolescents séronégatifs pour le VIH, peuvent être traités avec un schéma thérapeutique associant trois médicaments (HRZ) pendant 2 mois, suivi de 2 mois de HR. Les enfants et les jeunes adolescents atteints de tuberculose non sévère qui vivent dans des milieux où la prévalence du VIH est élevée30 et/ou la prévalence de la résistance à l’isoniazide est élevée31 doivent être traités par HRZE pendant 2 mois, puis par HR pendant 2 mois. Dans l’essai SHINE, l’éthambutol a été utilisé conformément à ces recommandations selon les directives nationales et tous les enfants et adolescents vivant avec le VIH ont reçu de l’éthambutol dans le cadre de leur traitement. Pour le traitement des formes plus sévères de tuberculose, il est recommandé d’ajouter de l’éthambutol au schéma thérapeutique de 6 mois (le schéma est alors 4HRZE/2HR).
Formulations adaptées aux enfants. Pour le traitement de la tuberculose chez les enfants pesant jusqu’à 25 kg, les PNT sont encouragés à utiliser en priorité des associations à dose fixe adaptées aux enfants, notamment l’association à dose fixe de trois médicaments HRZ 50/75/150 mg, avec ou sans l’ajout d’éthambutol dispersible, et l’association à dose fixe de deux médicaments HR 50/75 mg (disponible auprès du GDF du Partenariat mondial Halte à la tuberculose). Le renforcement des capacités des agents de santé à tous les niveaux du système de santé concernant les approches diagnostiques (y compris les algorithmes de décision de traitement), les conditions à remplir pour bénéficier du schéma thérapeutique de 4 mois et le suivi des enfants sous traitement antituberculeux de première intention constitueront également des facteurs essentiels à la réussite de la mise en oeuvre du schéma thérapeutique court.
Traitement des formes sévères de tuberculose pulmonaire chez les enfants et les jeunes adolescents. Les enfants et les jeunes adolescents atteints d’une forme de tuberculose pulmonaire qui ne sont pas éligibles au schéma thérapeutique de 4 mois doivent être traités avec un schéma thérapeutique standard de 6 mois comprenant un quatrième antituberculeux (l’éthambutol) au cours de la phase intensive (par exemple, 2HRZE/4HR).
Options de traitement pour les adolescents à partir de l’âge de 12 ans. Un autre élément à prendre en compte pour la mise en oeuvre est que les adolescents âgés de 12 ans et plus atteints de tuberculose peuvent bénéficier du schéma thérapeutique de 4 mois associant l’isoniazide, la rifapentine, la moxifloxacine et le pyrazinamide (HPMZ), maintenant recommandé sous conditions par l’OMS (55). Trois options sont donc disponibles pour le traitement des adolescents âgés de 12 à 16 ans : le schéma HPMZ de 4 mois, le schéma 2HRZ(E)/2HR de 4 mois, et le schéma standard 2HRZ(E)/4HR de 6 mois. Les adolescents à partir de l’âge 16 ans n’ayant pas été inclus dans l’essai SHINE, deux options leur sont offertes : le schéma HPMZ de 4 mois, et le schéma standard 2HRZE/4HR de 6 mois.
Le choix du schéma thérapeutique approprié pour ce groupe d’âge dépendra de facteurs cliniques (par exemple, la présence d’une forme sévère de la maladie, l’existence d’une séropositivité pour le VIH, le statut par rapport au TAR et le nombre de CD4) ainsi que de facteurs liés au contexte (notamment la disponibilité du schéma HPMZ dans le pays).
30 Ce niveau est défini comme celui des pays, des régions ou des zones dans lesquels la prévalence de l’infection à VIH est supérieure ou égale à 1 % chez les femmes adultes enceintes ou supérieure ou égale à 5 % chez les patients atteints de tuberculose, dans le document de 2014 Lignes directrices concernant la prise en charge de la tuberculose chez l’enfant dans le cadre des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (Deuxième édition, 2016 pour la traduction française) (8).
31 L’OMS n’a pas prévu de définir de valeurs basses, intermédiaires ou élevées pour la prévalence de la résistance à l’isoniazide. Les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose établiront les définitions qui s’appliqueront à leur pays respectif.