RetourAlgorithmes inclus dans le manuel opérationnel. Dans le cadre du suivi de la réunion du GDG, de nouveaux algorithmes intégrés de décision thérapeutique pour des populations et des milieux particuliers ont été élaborés et validés en interne, à l’aide d’un modèle de régression avec des valeurs seuils prédéterminées pour la sensibilité et la spécificité par rapport à la norme de référence [en utilisant des définitions de cas cliniques actualisées pour définir la tuberculose pulmonaire, décrites par Graham S et al. (31)], en se basant sur l’ensemble de données individuelles de patients utilisé pour la revue des données probantes réalisée pour répondre à cette question PICO. Les algorithmes sont décrits dans le manuel opérationnel et couvrent le diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez les enfants âgés de moins de 10 ans, y compris en cas d’adénopathies intrathoraciques. Les algorithmes ne sont pas adaptés au diagnostic de la TEP.
Mise en oeuvre aux niveaux périphériques du système de santé. Les algorithmes de décision thérapeutique intégrés permettent de prendre des décisions thérapeutiques à des niveaux de soins plus décentralisés, là où les enfants consultent généralement plus tôt, ont une forme moins sévère de la maladie et des taux de confirmation bactériologique plus faibles. Les algorithmes intégrant des critères cliniques ont un rôle important à jouer à ces niveaux du système de santé. La décision de commencer un traitement est liée à d’autres recommandations contenues dans ces lignes directrices, notamment celles concernant la réduction de la durée du traitement pour les enfants atteints de formes non sévères de tuberculose et la décentralisation des services antituberculeux. Une fois que la décision de commencer le traitement antituberculeux a été prise, il convient d’évaluer la sévérité de la maladie afin de déterminer la durée du traitement. Des critères détaillés servant à évaluer la sévérité de la maladie sont décrits dans le manuel opérationnel.
Orientation vers un service spécialisé. Il est important de définir les critères d’orientation vers un service spécialisé des enfants chez qui une recherche de tuberculose pulmonaire a été réalisée aux niveaux périphériques du système de santé à l’aide des algorithmes. Parmi les exemples de sous-groupes nécessitant une telle orientation figurent les nourrissons, les enfants qui ont une forme grave de TEP présumée (par exemple, une méningite tuberculeuse, une tuberculose disséminée ou une tuberculose ostéoarticulaire) et les enfants qui ont une tuberculose pharmacorésistante présumée dans les régions où la prévalence de la tuberculose pharmacorésistante est élevée. Les enfants qui ont une pneumonie aiguë sévère doivent être orientés vers le niveau de soins approprié pour recevoir une supplémentation en oxygène, tandis que les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère doivent bénéficier d’un soutien nutritionnel adapté. Lorsqu’un nourrisson a des symptômes aigus et qu’il est contact d’une(de) personne(s) atteinte(s) de tuberculose confirmée bactériologiquement, il est important de faire preuve d’un niveau élevé de suspicion pour prendre une décision thérapeutique le plus rapidement possible plutôt que d’attendre une persistance des symptômes. Il existe en effet un risque élevé que l’état clinique de l’enfant se détériore rapidement et qu’il développe une forme sévère de tuberculose.
Suivi clinique des enfants après leur mise sous traitement antituberculeux. Il est important de garder à l’esprit que le fait de privilégier des algorithmes avec une sensibilité suffisante pour la détection et le traitement des enfants atteints de tuberculose implique que certains enfants qui ne sont pas atteints de tuberculose seront traités avec un traitement antituberculeux. Le risque de toxicité grave liée aux médicaments est très faible chez l’enfant, et le recours à des schémas thérapeutiques courts en cas de tuberculose non sévère (se référer au chapitre 5) permettra de réduire encore les risques liés au traitement. Cependant, les enfants mis sous traitement antituberculeux devront impérativement bénéficier d’un suivi, et être orientés vers un service spécialisé qui évaluera la présence d’autres maladies et prescrira le traitement approprié s’ils ne répondent pas au traitement antituberculeux dans un délai de 1 mois.
Mise en oeuvre dans les milieux où la charge de tuberculose pharmacorésistante est élevée. Des algorithmes intégrés de décision thérapeutique peuvent être mis en oeuvre dans les milieux où la charge de tuberculose pharmacorésistante est élevée. Chez les enfants qui ont des antécédents de contact avec un cas source atteint de tuberculose pharmacorésistante confirmée ou hautement probable (notamment un patient tuberculeux ne répondant pas au traitement ou un cas source décédé de la tuberculose alors qu’il était sous traitement), il est essentiel de rechercher une confirmation bactériologique en prélevant chez ces enfants les échantillons appropriés et en utilisant les tests de diagnostic rapide recommandés par l’OMS (comme les tests Xpert MTB/RIF ou Xpert Ultra). Une fois que la décision de traiter un enfant sans confirmation bactériologique de tuberculose a été prise sur la base de l’algorithme, il convient de rechercher ses facteurs de risque de tuberculose pharmacorésistante. Les cliniciens doivent garder un niveau élevé de suspicion de tuberculose pharmacorésistante et s’assurer que ces enfants bénéficient des tests adaptés et, le cas échéant, d’une prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante (se référer au chapitre 5).