Les pays doivent positionner le W4SS, la CRP, la radiographie thoracique et le mWRD en combinaison avec l’évaluation diagnostique utilisant les mWRD et le LF-LAM (8) dans les algorithmes nationaux de dépistage et de diagnostic de la tuberculose en fonction de leur faisabilité, du niveau du centre de santé, des ressources et de l’équité. Des algorithmes explorant les outils de dépistage disponibles sont présentés dans le manuel opérationnel, y compris une modélisation des performances pour la précision et le rendement (7). Bien que tous les outils de dépistage présentés soient recommandés pour toutes les personnes vivant avec le VIH pour des raisons de facilité de programmation, les données probantes ont montré que la CRP avait une précision notable pour le dépistage de la tuberculose chez les personnes qui ne sont pas encore sous TAR et que la radiographie thoracique améliorait la sensibilité du W4SS chez les personnes sous TAR. Ces deux conclusions pourraient être prises en compte lors du choix des algorithmes.
Chez les patients hospitalisés dans des services de médecine où la charge de la tuberculose est élevée, les données probantes ont montré que le W4SS, la CRP et la radiographie thoracique avaient une précision limitée, en raison d’une spécificité extrêmement faible ou d’une sensibilité sous-optimale. De ce fait, l’utilisation du mWRD comme test de dépistage et de diagnostic initial est justifiée, notamment en raison de l’urgence d’un diagnostic rapide pour cette population.
Bien qu’il existe peu de données sur la fréquence optimale de dépistage pour chaque outil, les données présentées au GDG sur les résultats de l’essai WHIP3TB (évaluant l’efficacité de l’association rifapentineisoniazide hebdomadaire pendant 3 mois par rapport à l’association rifapentine-isoniazide périodique pendant 3 mois et à l’isoniazide quotidien pendant 6 mois chez les personnes séropositives) (79) ont souligné la nécessité d’intensifier le dépistage de routine en complément du W4SS, y compris chez les patients sous TAR qui ont reçu le TPT. Le GDG a suggéré d’effectuer un dépistage plus intensif en complément du W4SS au moment du diagnostic initial du VIH, ou lors de la première visite de soins prénataux pour les femmes enceintes, puis une fois par an. Afin de réduire le fardeau pour le patient, le dépistage doit être aligné sur d’autres visites de routine liées à la prise en charge du VIH, comme celles pour contrôler la charge virale ou pour exclure la tuberculose avant de mettre en place le TPT, selon le milieu et les lignes directrices nationales sur le VIH. Le cas échéant, le W4SS doit également être réalisé dans le cadre d’une évaluation clinique complète et pour statuer sur la nécessité d’un contrôle accru de l’infection et d’autres tests de diagnostic, tels que le LF-LAM. Sinon, le dépistage avec le W4SS utilisé seul doit être effectué lors de toutes les autres interactions entre les patients et les agents de santé.
Il convient également de prendre en considération l’avantage supplémentaire que représente l’inclusion de la CRP pour exclure la tuberculose-maladie avant de mettre en place le TPT chez les personnes vivant avec le VIH. Dans un milieu où la prévalence de la tuberculose est de 1 %, sur 1 000 patients ambulatoires dépistés, le W4SS suivi de la CRP donnerait 742 vrais négatifs qui seraient éligibles au TPT, alors que le W4SS seul n’en donnerait que 416. Comme c’est le cas pour l’utilisation de la radiographie thoracique afin d’exclure la tuberculose avant de mettre en place le TPT, un accès restreint à la CRP ou à la radiographie thoracique ne devrait pas être un obstacle à l’initiation du TPT.
Lorsque l’on envisage d’utiliser le mWRD comme outil de dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH, il convient d’abord de s’assurer de l’accès universel au mWRD comme test de diagnostic pour toute personne ayant une présomption de tuberculose. La mise en œuvre de l’utilisation du mWRD comme outil de dépistage nécessite des ressources importantes, notamment des capacités accrues de réseaux de diagnostic et l’expansion des réseaux de transport des échantillons. En fonction de la faisabilité et des ressources disponibles, les pays peuvent choisir de donner la priorité au dépistage de la tuberculose à l’aide des mWRD dans certaines sous-populations, comme les patients hospitalisés dans des milieux où la prévalence de la tuberculose est inférieure à 10 %, les autres patients gravement malades ou les femmes enceintes vivant avec le VIH. Le dépistage à l’aide du mWRD dans des milieux où la prévalence est plus faible que ceux inclus dans la méta-analyse des DIP peut entraîner un nombre plus élevé de faux positifs si le diagnostic n’est pas confirmé, avec les conséquences sociales, économiques et de surtraitement qui en découlent, notamment les retards potentiels dans la mise en place du TAR. Il est recommandé de procéder à une évaluation clinique minutieuse pour s’assurer que la tuberculose est bien la principale cause de la maladie et que les autres affections à l’origine du tableau clinique sont également prises en charge. Un mWRD négatif n’exclut pas une tuberculose. Dans de tels milieux, les patients négatifs au mWRD mais manifestement malades peuvent ne pas être en mesure de produire des expectorations de qualité suffisante ou être atteints de tuberculose extrapulmonaire. Pour les patients ayant des antécédents de tuberculose qui remontent à moins de 5 ans, un résultat positif peut être dû à la détection d’ADN provenant de la tuberculose précédemment traitée. Si le patient n’est pas en mesure de fournir des expectorations, il convient d’envisager d’autres échantillons biologiques, selon l’indication (69). La prévalence de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH hospitalisées dans des services de médecine peut être calculée comme le pourcentage de personnes admises pour une affection liée au VIH pendant une période de 6 à 12 mois chez qui on a diagnostiqué une tuberculose.
Aux fins de la programmation et de la planification des ressources, les pays sont encouragés à suivre et à évaluer le rendement du dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH, ventilé par outil de dépistage.