RetourSélection des patients et décisions de débuter les schémas de 9 mois
La sélection des patients et les décisions de débuter les schémas de 9 mois chez les patients récemment diagnostiqués doivent se faire selon un processus décisionnel éclairé incluant la préférence des patients et le jugement clinique ainsi que des résultats de DST disponibles avant le début du traitement.
Ces schémas peuvent être une option privilégiée par rapport aux schémas plus longs et peuvent être utilisés chez les personnes qui ne sont pas éligibles aux schémas BPaLM/BPaL plus courts. Les patients atteints de tuberculose MR-RR confirmée chez lesquels la résistance aux fluoroquinolones a été exclue devraient tirer le plus de bénéfices des traitements à 9 mois. Une sélection adéquate des patients permettrait d’améliorer les résultats thérapeutiques et contribuerait également à protéger contre le développement d’une résistance à la bédaquiline. À cet égard, le schéma doit être mis en oeuvre uniquement dans des contextes où des DST systématiques pour la rifampicine et les fluoroquinolones peuvent être garantis.
Les patients doivent être informés des avantages et des éventuels inconvénients afin de pouvoir prendre une décision éclairée sur le schéma choisi. Une exposition antérieure de moins d’un mois aux médicaments de deuxième intention utilisés dans le schéma doit être vérifiée, parallèlement à l’examen des résultats de DST supplémentaires disponibles. Sur la base des données disponibles, ce schéma peut être utilisé chez les patients atteints de tuberculose MR-RR confirmée (avec une résistance confirmée au moins à la rifampicine) pour lesquels la résistance aux fluoroquinolones a été exclue, dans les situations suivantes : pas d’exposition antérieure à des médicaments de deuxième intention dans le schéma pendant plus d’un mois (à moins que la sensibilité à ces médicaments ne soit confirmée) ; ou pas de tuberculose-maladie étendue et pas de tuberculose extrapulmonaire sévère.
Test de sensibilité aux médicaments
Le test de sensibilité à la bédaquiline et au linézolide est une considération liée à la mise en oeuvre importante qui devra être renforcée dans de nombreux pays étant donné l’utilisation croissante de ce médicament dans tous les schémas thérapeutiques pour la tuberculose MR-RR et l’inclusion de nouveaux médicaments dans les schémas thérapeutiques contre la tuberculose MR. La mise en oeuvre de ces recommandations doit s’accompagner d’efforts continus visant à accroître l’accès au DST pour tous les médicaments pour lesquels il existe des méthodes fiables, ainsi que pour la mise au point et la mise en service des méthodes de DST pour les nouveaux médicaments. L’accès au DST rapide recommandé par l’OMS est essentiel, en particulier pour détecter la résistance à la rifampicine et aux fluoroquinolones avant de débuter les schémas de 9 mois. Le test de sensibilité confirmera l’éligibilité à différentes options thérapeutiques, par conséquent la mise en place et le renforcement des services effectuant ce test sont des éléments essentiels à prendre en compte pour la mise en œuvre. Des méthodes de DST pour détecter la résistance à la bédaquiline et au linézolide ont été mises au point sur des plateformes phénotypiques disponibles et doivent être mises en oeuvre dans tous les contextes où ces médicaments sont utilisés. La résistance à d’autres médicaments antituberculeux doit être surveillée conformément aux recommandations de l’OMS.
L’un des critères d’exclusion pour tous les schémas plus courts dans les ensembles de données d’Afrique du Sud était la présence de mutations dans le promoteur inhA et les régions du katG confirmées par hybridation inverse sur bandelette (LPA). Cela signifie que les patients présentant des mutations uniquement du gène inhA ou uniquement du gène katG étaient inclus. L’hybridation inverse sur bandelette pour médicament de première intention (MTBDRplus) et une cartouche Xpert MTB/ XDR peuvent déterminer des mutations dans le promoteur inhA ou les régions du katG ; ces deux mutations confèrent une résistance à l’isoniazide, faible quand seules les mutations du gène inhA sont présentes, ou élevée quand seules les mutations du gène katG sont présentes ou en cas de mutations combinées dans le promoteur du gène inhA et le gène katG. Les mutations dans le promoteur du gène inhA sont également associées à la résistance à l’éthionamide et au prothionamide. La présence de mutations à la fois dans le promoteur de inhA et dans katG indique que l’isoniazide à forte dose et les thioamides ne sont pas efficaces et donc que le schéma de 9 mois ne peut pas être utilisé. En l’absence d’informations sur les formes de mutation pour un patient individuel, les données sur la fréquence de l’occurrence simultanée des deux mutations, obtenues par la surveillance de la résistance aux médicaments, peuvent orienter la décision (52). Les DST phénotypiques pour certains médicaments inclus dans le schéma (p. ex. éthambutol et éthionamide) ne sont pas considérés comme fiables et reproductibles et doivent être utilisés avec prudence pour guider l’utilisation de ce schéma.²⁵
À l’heure actuelle, les capacités pour effectuer des DST pour la bédaquiline sont limitées à l’échelle mondiale, cependant les capacités de laboratoire doivent être renforcées dans ce domaine compte tenu de l’utilisation de plus en plus large des nouveaux médicaments et schémas. Les laboratoires nationaux et de référence devront disposer de réactifs pertinents pour permettre la réalisation des tests de sensibilité et auront besoin de données sur la distribution de la concentration minimale inhibitrice (CMI) de toutes les lignées de M. tuberculosis qui circulent à l’échelle mondiale. Le Réseau de laboratoires supranationaux de référence (LSR) de l’OMS est disponible pour aider les laboratoires nationaux de référence de la tuberculose à effectuer des DST de qualité garantie. Une consultation technique de l’OMS en 2017 a fixé des concentrations critiques pour les tests de sensibilité pour les fluoroquinolones, la bédaquiline, le délamanide, la clofazimine et le linézolide (35).
Sélection des fluoroquinolones
La sélection des fluoroquinolones peut prendre en compte les données provenant d’Afrique du Sud disponibles pour l’examen – 83 % des patients analysés à l’aide de l’ensemble de données de 2017 ont reçu de la lévofloxacine et le reste a reçu de la moxifloxacine à la dose standard (400 mg par jour). La lévofloxacine et la moxifloxacine ont montré une efficacité similaire pour le traitement de la tuberculose pharmacorésistante. Le choix entre la lévofloxacine et la moxifloxacine a été motivé par le risque de cardiotoxicité cumulative, en utilisant la moxifloxacine dans un schéma plus court avec des produits injectables et la lévofloxacine dans un schéma plus court entièrement oral. La lévofloxacine est souvent privilégiée en raison du risque de cardiotoxicité légèrement supérieur lié à la moxifloxacine ; toutefois, la lévofloxacine a été associée à des troubles musculo-squelettiques dans les populations pédiatriques. Par conséquent, quel que soit le choix de la fluoroquinolone, les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (PNLT) doivent mettre en place un système actif de contrôle et de gestion de l’innocuité des médicaments antituberculeux (aDSM) pour tous les patients sous traitement de la tuberculose pharmacorésistante (39,54).
Évaluation de la tuberculose maladie
Pour déterminer les options de schémas, il est important de connaître l’étendue de la tuberculose maladie, en plus des résultats des DST et des considérations mentionnées ci-dessus. La tuberculose étendue est définie dans ce document comme la présence d’un syndrome cavitaire bilatéral ou de lésions étendues du parenchyme sur la radiographie thoracique. Chez les enfants de moins de 15 ans, la maladie avancée est généralement définie par la présence de cavités ou de maladie bilatérale sur la radiographie thoracique. Cela souligne l’importance de la radiographie thoracique pour l’établissement du diagnostic et la prise en charge clinique des patients.
Durée du schéma thérapeutique.
Le schéma se compose d’une phase intensive de 4 mois qui peut être prolongée à 6 mois lorsqu’aucune conversion bactériologique n’est observée à la fin du quatrième mois de traitement et d’une phase de continuation de 5 mois ; par conséquent, en cas de prolongation, les traitements peuvent durer 11 mois. Dans l’ensemble de données examiné, la durée de la bédaquiline et du linézolide était limitée à 6 et 2 mois, respectivement.
Approche centrée sur les patients
Des efforts sont nécessaires pour fournir un soutien aux patients afin de permettre une observance totale du traitement.
25 Voir la liste des mutations conférant une résistance associée à des niveaux de confiance élevée dans le guide de l’OMS sur l’utilisation des technologies de séquençage de nouvelle génération, OMS (2018) (53).