RetourLes effets indésirables des antituberculeux sont beaucoup moins fréquents chez les enfants et les adolescents que chez les adultes (6). L’événement indésirable le plus important est le développement d’une toxicité hépatique (hépatotoxicité), qui peut être causée par l’isoniazide, la rifampicine ou le pyrazinamide. Une surveillance systématique du dosage des enzymes hépatiques dans le sérum n’est pas nécessaire, car une légère élévation de ces enzymes (inférieure à cinq fois la valeur supérieure de la normale) sans symptômes cliniques ne constitue pas une indication pour arrêter un traitement antituberculeux (106).
Les symptômes dont la liste figure ci-dessous doivent toutefois inciter les cliniciens à procéder rapidement à des tests de la fonction hépatique [avec au minimum, un dosage de l’aspartame aminotransférase (ASAT), de l’alanine aminotransférase (ALAT) et de la bilirubine totale], et tous les médicaments susceptibles de provoquer une hépatotoxicité (par exemple, l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, le cotrimoxazole) doivent être arrêtés immédiatement jusqu’à l’obtention des résultats :
- Douleur à la palpation du foie ;
- Hépatomégalie ;
- Nausées, vomissements ou perte d’appétit persistants ;
- Ictère.
Si le dosage des enzymes hépatiques sériques (ALAT, ASAT) est supérieur à cinq fois la limite supérieure de la normale, ou supérieur à trois fois la limite supérieure de la normale en cas de symptômes d’hépatite, il faut arrêter les médicaments hépatotoxiques et faire une surveillance du dosage des enzymes hépatiques. Les autres causes d’hépatite doivent être recherchées, et l’enfant ou l’adolescent doit être adressé à un spécialiste ayant de l’expérience dans la prise en charge de l’hépatotoxicité d’origine médicamenteuse pour la suite de sa prise en charge. Dans de nombreux cas, une hospitalisation sera nécessaire pour permettre une surveillance étroite et une prise en charge adaptée, et les tests de la fonction hépatique devront être effectués fréquemment après chaque ajustement du schéma thérapeutique (106).
En règle générale, une fois la fonction hépatique normalisée (dosage de l’ALAT et de la bilirubine totale inférieur à deux fois la limite supérieure de la normale), il est possible de réintroduire dans un premier temps l’éthambutol et la rifampicine, et de renouveler les tests de la fonction hépatique après une période de 3 à 7 jours. Si ces tests ne montrent pas d’aggravation, il est possible de réintroduire l’isoniazide et de renouveler les tests après une nouvelle période de 3 à 7 jours. Si les résultats sont stables, le traitement par isoniazide, rifampicine et éthambutol peut être poursuivi. Le pyrazinamide ne doit pas être réintroduit. En l’absence de pyrazinamide, le traitement par isoniazide, rifampicine et éthambutol doit être administré pendant 9 mois.
Si les tests de la fonction hépatique montrent une détérioration après la réintroduction de la rifampicine, il faut envisager de recourir à un schéma thérapeutique moins nocif pour le foie, en consultation avec un spécialiste du traitement de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent. Lorsqu’une hépatoxicité sévère survient au cours de la phase d’entretien alors que le patient reçoit de l’isoniazide et de la rifampicine, il est recommandé de consulter un spécialiste du traitement de la tuberculose chez l’enfant et l’adolescent, sauf si le patient a reçu plus de 80 % de l’ensemble des doses prescrites, auquel cas il peut être préférable de stopper son traitement (106).
Dans les formes sévères de tuberculose nécessitant la poursuite du traitement antituberculeux, il est possible de passer à un schéma thérapeutique sans risque pour le foie, avec des médicaments non hépatotoxiques (par exemple, une association d’éthambutol, de cyclosérine, de linézolide et d’une fluoroquinolone). Ce changement ne doit se faire qu’en consultation avec un expert de la prise en charge de la tuberculose pharmacorésistante chez les enfants et les adolescents.