Qu’est-ce qu’un test cutané à la tuberculine (139) ?
Le test cutané à la tuberculine (TCT), introduit en 1908, reste le test le plus couramment utilisé dans le monde pour diagnostiquer une infection tuberculeuse, en raison de son faible coût et de la possibilité de l’utiliser dans les environnements pauvres en ressources. Il n’est pas nécessaire de disposer d’un matériel sophistiqué ou de procédures complexes de laboratoire, ou de techniciens formés, bien qu‘une formation soit requise pour administrer correctement l’injection intradermique d’un dérivé protéinique purifié (DPP) de tuberculine. L’injection intradermique de tuberculine provoque une réaction d’hypersensibilité retardée si la personne présente une infection tuberculeuse. Chez ces personnes, les lymphocytes T sont sensibilisés par une infection antérieure à M. tuberculosis et l’injection de tuberculine entraîne l’ascension de ces cellules T vers le point d’injection, provoquant ainsi une réaction inflammatoire locale. Le personnel infirmier et d’autres agents de soins de santé qui ont reçu une formation appropriée et ont acquis les compétences requises peuvent pratiquer une injection intradermique et lire les résultats. Ils doivent aussi être capables d’expliquer aux personnes soumises au test ce qu’impliquent les résultats dans leur cas particulier.
Comment un TCT est-il administré ?
L’administration d’un TCT doit être normalisée pour chaque pays utilisant soit 5 unités internationales de tuberculine, dérivé protéinique purifié (DPP-S) soit de 2 unités internationales de tuberculine DPP RT23, qui produit les mêmes réactions chez les personnes infectées par M. tuberculosis. Pour la normalisation des lectures et l’interprétation des résultats, 5 unités internationales de tuberculine DPP RT23 sont utilisées plus couramment.
La tuberculine doit être injectée par voie intradermique stricte sur la face intérieure de l’avant-bras. Si l’injection est pratiquée correctement, il doit se produire une discrète papule (de 6 à 10 mm de diamètre). Si l’injection est impropre, une autre dose de tuberculine peut être injectée immédiatement à au moins 5 cm de distance de la première injection. Le site choisi pour la seconde injection doit être indiqué dans le dossier. Après le test, il est extrêmement important de s’assurer que la personne revienne pour la lecture de la réaction dans les 48 à 72 heures. La personne reçoit pour instruction de maintenir le site d’injection propre, découvert, sans le gratter ni le frotter.
Quelles sont les étapes du test cutané à la tuberculine ?
1. Préparatifs et administration du test
– Expliquer le test à la personne et lui préciser qu’elle doit revenir dans les 48 à 72 heures pour la lecture du résultat.
– Le site d’injection idéal est la face palmaire de l’avant-bras gauche, à 5 ou 10 cm du pli du coude, sur une zone en marge des muscles et dénuée de poils, de veines, de tatouages, de plaies ou de cicatrices. Si la zone est sale, la nettoyer à l’eau et au savon. D’autres sites peuvent aussi être utilisés (l’avant-bras droit, les deux côtés de la poitrine ou du dos) en cas de lésion, de blessure, de larges cicatrices, de bandages, de plâtres chirurgicaux, de tatouages couvrant tout l’avant-bras gauche ou en cas d’amputation.
– Les flacons de tuberculine sont multidoses (10 ou 50 doses). Ils doivent être entreposés à une température comprise entre 2 et 8°C et ne doivent pas être exposés directement aux rayons du soleil. Les flacons peuvent être utilisés pendant un mois au maximum après ouverture et ils doivent être jetés en cas de changement de couleur du fluide ou au bout de 30 jours.
– Utiliser une seringue graduée de 1 ml / une seringue de tuberculine pouvant injecter très précisément 0,1 ml de solution en utilisant une aiguille sous-cutanée de 27 G et de 6 à 12 mm de long. Aspirer 0,1 ml (= 5 unités) de tuberculine ou suivre les instructions du fabricant, expulser l’air et les gouttes en excès.
– La tuberculine doit être injectée dans les 20 minutes qui suivent le remplissage de la seringue.
– Après avoir nettoyé délicatement le site d’injection avec un tampon alcoolisé, étirer la peau de la zone sélectionnée entre le pouce et l’index, insérer lentement l’aiguille, biseau vers le haut, à un angle de 5 à 15 degrés, enfoncer l’aiguille dans l’épiderme sur environ 3 mm de façon à couvrir entièrement le biseau qui doit rester visible juste sous la peau. Relâcher la peau tendue et injecter lentement la tuberculine en s’assurant de l’absence de fuite. S’il n’y a pas de fuite, continuer à injecter lentement jusqu’à ce que les 0,1 ml de solution soient administrés puis retirer rapidement l’aiguille. Tamponner doucement le site d’injection avec un désinfectant alcoolisé si une goutte de sang apparaît, mais sans appuyer fortement pour ne pas faire ressortir de la tuberculine.
– Si l’injection est correcte, une papule pale de 6 à 10 mm de diamètre apparaîtra. Si le diamètre de la papule est inférieur à 6 mm, il faudra recommencer le test.
2. Lecture de la réaction au test
– La réaction au test doit être lue dans les 48 à 72 heures (PAS avant 48 heures ou PAS après 72 heures).
– La lecture doit se faire sous une bonne lumière, l’avant-bras légèrement fléchi au niveau du coude. Mesurer l’induration visible (palpable, en saillie, zone durcie ou gonflée), en commençant par l’inspection puis la palpation à la lumière, en mouvements légers. Passer le bout des doigts sur la surface de l’avant-bras dans les quatre directions pour localiser les bords ou les côtés de l’induration. En se guidant du bout du doigt, marquer les côtés les plus larges de l’induration sur l’avant-bras en traçant légèrement une fine ligne ou des pointillés. Si les bords de l’induration sont irréguliers, marquer et mesurer le plus grand diamètre.
– Le diamètre de l’induration est mesuré transversalement sur l’avant-bras, depuis le côté du pouce jusqu’au côté du petit doigt. Au moyen d’une règle plastique, placer le repère zéro de la règle à l’intérieur du bord de la ligne fine ou des pointillés marqués et mesurer la ligne de la règle à l’intérieur des pointillés à droite ou du bord de la ligne fine. Si la mesure tombe entre deux divisions de l’échelle millimétrée, enregistrer la division la plus basse.
– Ne pas mesurer la rougeur ou l’ecchymose.
– En variante, utiliser la méthode du stylo à bille pour lire le résultat (140). Une ligne peut être tracée au stylo à bille sur l’axe transversal de l’avant-bras, en partant de 1 à 2 cm de la réaction visible au test cutané et en se déplaçant lentement vers le centre, en exerçant une légère pression sur la peau. Le point où le stylo rencontre une résistance détermine la limite extérieure de l’induration. Tracer légèrement une ligne fine ou des pointillés sur les côtés les plus larges de l’induration en travers de l’avant-bras et en utilisant une règle pour mesurer le diamètre, comme ci-dessus.
3. Enregistrement des variables
– Noter le site précis de l’administration du TCT.
– En l’absence d’induration, indiquer “Zéro”. Autrement, enregistrer la dimension exacte de l’induration, en millimètres. Ne pas qualifier le résultat de positif ou négatif.
– Enregistrer les manifestations indésirables au site du test, le cas échéant, comme la formation de vésicules, bulles, lymphangite, ulcération ou nécrose.
Comment les réactions au TCT sont-elles interprétées ?
Le TCT ne mesure pas l’immunité antituberculeuse mais le degré d’hypersensibilité à la tuberculine. Le résultat d’un test cutané est interprété en considérant le risque pour la personne d’être infectée par le bacille de la tuberculose et, une fois infectée, le risque d’évoluer vers la tuberculose-maladie ainsi que la dimension de l’induration en millimètres. Cependant, il n’y a aucune corrélation entre la taille de l’induration et la probabilité d’une tuberculose évolutive (faible valeur prédictive positive) ou un risque de développer une tuberculose-maladie dans le futur (141). Il n’y a pas non plus de corrélation entre l’ampleur des réactions au TCT après vaccination par le BCG et une protection contre la tuberculose-maladie. Globalement, les résultats du TCT doivent être interprétés soigneusement en prenant en compte les facteurs de risques cliniques de la personne avant de déterminer par la taille de l’induration que le résultat est positif (5 mm, 10 mm ou 15 mm). La formation de vésicules, bulles, lymphangite, ulcération ou nécrose au site d’injection doit aussi être relevée car cela peut indiquer une hypersensibilité à la tuberculine et donc la présence d’une infection tuberculeuse (142).
Un test négatif peut indiquer l’absence d’infection à M. tuberculosis ou le fait que la personne se soit trouvée infectée récemment ou qu’il ne s’est pas écoulé suffisamment de temps pour que l’organisme réagisse au test cutané. Entre le moment de l’infection et le développement d’une immunité à médiation cellulaire, il s’écoule une période pouvant atteindre 12 semaines pendant laquelle le test cutané sera négatif. La plupart des enfants ayant donné un résultat négatif peuvent ne pas être infectés par M. tuberculosis. Les personnes présentant un déficit immunitaire, notamment celles infectées par le VIH ou présentant un faible taux de lymphocytes T CD4 ou encore les personnes gravement malnutries, donnent souvent des résultats négatifs au test tuberculinique. L’absence d’immunité à médiation cellulaire contre la tuberculine peut être due à un manque de sensibilisation antérieure ou à une anergie en cas d’immunosuppression. Le tableau ci-dessous classe les conditions dans lesquelles différentes tailles d’induration sont considérées indiquer une infection tuberculeuse.
Que sont des réactions faussement positives ?
Certaines personnes peuvent réagir à un TCT même si elles ne sont pas infectées par M. tuberculosis. Ce peut être dû :
• à une infection par une mycobactérie non tuberculeuse ;
• à une vaccination antérieure par le BCG (une vaccination antérieure peut donner lieu à un résultat faussement positif pendant de nombreuses années) (143)
• au faible risque d’exposition à la tuberculose (compte tenu d’une faible spécificité du TCT, la plupart des réactions positives chez les personnes à faible risque doivent être qualifiées de faussement positives) (144)
• à des erreurs dans l’administration du TCT ou dans l’interprétation de la réaction.
Que sont des réactions faussement négatives ?
Le résultat négatif d’un TCT signifie généralement que la personne n’a jamais été exposée à M. tuberculosis. Cependant, les facteurs suivants peuvent donner un résultat faussement négatif ou diminuer la capacité de réponse à la tuberculine.
• Une anergie cutanée (c’est-à-dire l’incapacité à réagir en raison d’un système immunitaire affaibli ou de la prise d’un traitement immunosuppresseur)
• Une infection tuberculeuse récente (dans les 12 semaines qui suivent une exposition) ou très ancienne (depuis de nombreuses années)
• Tous les enfants de moins de cinq ans ; plus jeune est l’enfant, plus forte est la probabilité
• Une vaccination récente par un virus vivant atténué (rougeole et variole) ou des maladies virales (rougeole et varicelle)
• Une tuberculose évolutive largement disséminée (tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse)
• Une erreur dans l’administration du TCT (injection sous-cutanée, dose insuffisante) ou dans l’interprétation de la réaction.
Quelles sont les réactions indésirables à un TCT ?
• Dans les 12 heures s: fièvre, douleur au point d’injection, prurit, gêne, érythème, éruption.
• Jusqu’à 3 jours après le TCT : hémorragie ou hématome au point d’injection, vésicules, ulcères et nécrose (chez les personnes très sensibles). Le site d’injection peut présenter aussi une cicatrice du fait de fortes réactions positives.
Qui peut être soumis à un TCT ?
La plupart des personnes peuvent être soumises à un TCT. Ce test est uniquement contre-indiqué aux personnes ayant réagi violemment (nécrose, cloques, choc anaphylactique ou ulcérations) à un TCT précédent. Il n’est pas contre-indiqué même pour les nourrissons, les enfants, les femmes enceintes, les personnes infectées par le VIH ou les personnes vaccinées par le BCG.
Combien de fois peut-on recommencer un TCT ?
En général, les répétitions d’un TCT n’induisent aucun risque. Si une personne ne revient pas dans les 48 à 72 heures pour la lecture du résultat d’un TCT, un second test peut être refait le plus tôt possible.
Dans quels cas un TCT est-il contre-indiqué ?
• Hypersensibilité connue à l’un des composants du TCT
• Graves réactions à des tests tuberculiniques précédents
• Situations dans lesquelles la répétition du test n’apportera pas de nouvelle information (comme des réactions passées à un TCT ≥ 15 mm, une tuberculose-maladie diagnostiquée ou un antécédent connu de tuberculose-maladie)
• Nourrissons de moins de 12 semaines.
Qu’est-ce qu’une réaction amplifiée ?
Lorsque la sensibilisation à une mycobactérie s’est produite de nombreuses années auparavant, un premier TCT peut produire une réponse négative ou faiblement positive, le taux de lymphocytes sensibilisés en circulation étant trop faible pour produire une réponse locale significative. Si toutefois le test est répété, une réponse plus prononcée peut être obtenue grâce au phénomène de mémoire immunitaire ou à une réponse amplifiée par le premier test. Administrer un second TCT après une première réaction négative est appelé test en deux temps. La seconde réaction amplifiée est envisagée pour une prise de décision ou pour une future comparaison. L’amplification de la réaction est à son maximum au bout d’une à cinq semaines après le test initial et peut se poursuivre jusqu’à deux ans (145).
Pourquoi réaliser un test en deux temps ?
Un test en deux temps est utile pour un premier test cutané chez les adultes qui vont être soumis à plusieurs tests réguliers, comme les agents de soins de santé. Cette méthode en deux temps peut réduire la probabilité qu’une réaction amplifiée à un TCT ultérieur puisse être interprétée à tort comme le signe d’une infection récente (envisagée dans les pays à faible charge de tuberculose).
Qu’est-ce que la conversion d’un TCT ?
Alors que la réaction amplifiée est le rappel d’une réponse d’hypersensibilité en l’absence d’une nouvelle infection, la conversion est le développement d’une nouvelle hypersensibilité ou d’une hypersensibilité exacerbée due à une infection par une mycobactérie tuberculeuse ou non tuberculeuse, y compris par la vaccination par le BCG. Un changement dans la réactivité du TCT dans les deux années qui suivent un test négatif (146) est appelé conversion : la réaction négative devient positive avec une plus large induration ≥ 10 mm comparée à la lecture précédente.
La conversion a été associée à une incidence annuelle de la tuberculose de 4 % chez les adolescents (147) et jusqu’à 6 % chez les sujets en contact avec des patients tuberculeux à frottis positif (148). est décidé de soumettre à nouveau un sujet contact à un TCT pour conversion, le second test tuberculinique doit être réalisé huit semaines après le dernier contact avec le cas source.
Qu’est-ce que la réversion d’un TCT ?
La réversion d’un TCT est définie comme un changement dans le résultat du test qui, de positif devient négatif. Ce phénomène n’est pas courant chez les personnes en bonne santé mais il est constaté chez les personnes âgées au cours de tests en deux temps.
Un TCT peut-il être administré à des personnes ayant été vaccinées ?
La vaccination par des virus vivants peut modifier les réactions aux TCT. Pour les personnes qu’il est prévu de soumettre à un TCT, le test doit être réalisé :
• soit le même jour que l’administration d’un vaccin contenant un virus vivant,
• soit 4 à 6 semaines après l’administration d’un vaccin contenant un virus vivant (comme pour la coqueluche, la rougeole, la rubéole, la poliomyélite, la fièvre jaune).
En quoi le BCG modifie-t-il les résultats d’un TCT ?
La vaccination par le BCG peut donner un résultat faussement positif chez les enfants. Lorsque le BCG est administré à la naissance, ce qui se pratique dans la plupart des pays du monde, il a une variable, l’impact limité sur le TCT. Cependant, traditionnellement, la vaccination par le BCG a un effet limité sur l’interprétation des résultats du TCT plus tard dans la vie.