Le schéma thérapeutique standardisé court, entièrement oral et contenant de la bédaquiline peut maintenant être utilisé chez les enfants quel que soit leur âge dans des conditions programmatiques.17 Les conditions requises pour recevoir ce schéma thérapeutique afin de traiter une TB-MR/RR confirmée sont les mêmes pour les enfants que pour les adolescents et les adultes :
- Absence de résistance aux fluoroquinolones ;
- Absence d’exposition antérieure pendant plus de 1 mois à des médicaments de deuxième intention utilisés dans ce schéma thérapeutique (sauf si la sensibilité à ces médicaments de deuxième intention a été confirmée) ;
- Absence de forme sévère de TEP (autre que des adénopathies périphériques) ;
- Absence de tuberculose-maladie extensive (présence de cavités ou de maladie bilatérale à la radiographie thoracique) ;
- Présence d’une mutation du promoteur du gène inhA associée à une mutation du gène katG, identifiées par un test LPA de première intention (MTBDRplus) chez l’enfant ou l’adolescent ou chez leur cas source le plus probable, car ces éléments suggèrent que l’isoniazide à forte dose et les thioamides ne sont pas efficaces.
Les enfants pour lesquels seule une résistance à la rifampicine a été diagnostiquée sans autre test de sensibilité aux médicaments (par exemple, un enfant pour lequel le diagnostic a été posé par un test Xpert MTB/RIF ou Xpert Ultra effectué sur un échantillon de selles, mais sans test de sensibilité aux médicaments réalisé sur un échantillon respiratoire), peuvent être traités par l’un des schémas thérapeutiques disponibles contenant de la bédaquiline, selon la décision du médecin traitant.
Le schéma thérapeutique court, entièrement oral et contenant de la bédaquiline18 est résumé comme suit :
Ce schéma est présenté en détail à la Figure 5.2.
Les médicaments utilisés dans le schéma thérapeutique standardisé entièrement oral contenant de la bédaquiline entrent aussi depuis de nombreuses années dans la composition de schémas thérapeutiques utilisés pour le traitement de la TB-MR/RR, avec des associations similaires, pour les adultes et les enfants, à l’exception de la bédaquiline, dont l’utilisation a été recommandée pour la première fois chez les adultes en 2016 et chez les enfants âgés de plus de 6 ans en 2019. Les effets indésirables associés à ces médicaments ont été largement décrits (116), et les doses à utiliser sont bien établies (voir l’annexe 6). Les doses de la bédaquiline à utiliser chez les enfants et les adolescents âgés de 0 à 17 ans ont récemment été mises à jour. Concernant les enfants âgés de moins de 6 ans, ces recommandations sur la posologie sont provisoires, car elles sont basées sur des données limitées ; des essais sur l’utilisation de la bédaquiline chez l’enfant sont en cours.
Chez les enfants recevant le schéma thérapeutique standardisé entièrement oral contenant de la bédaquiline et qui sont en mesure de produire un échantillon, le traitement peut être remplacé par celui correspondant à la phase d’entretien si le résultat de l’examen des frottis ou de la culture à 4 mois est négatif. Si le résultat du frottis ou de la culture à 4 mois est positif, la phase initiale doit être prolongée jusqu’à obtenir cette conversion (sans dépasser une durée maximale de 6 mois).
Chez les enfants pour lesquels il n’y a pas eu confirmation bactériologique du diagnostic et chez ceux qui ne sont pas en mesure de produire un échantillon et qui ont un état clinique satisfaisant, chez qui les symptômes cliniques se sont améliorés et qui ont pris du poids, le traitement peut être remplacé par celui correspondant à la phase d’entretien après 4 mois (en poursuivant la bédaquiline jusqu’à 6 mois).
Les enfants pour lesquels la phase initiale doit être prolongée, chez qui l’examen du frottis ou la culture reste positif, ou dont l’état continue de se détériorer à 6 mois, doivent passer à un schéma thérapeutique personnalisé. Avant de changer de traitement, il est important d’obtenir des échantillons de suivi pour effectuer une culture et des tests de sensibilité aux médicaments, mais le changement peut se faire sans attendre les résultats de ces tests. Une fois obtenus, les résultats doivent être examinés et le traitement ajusté si nécessaire.
Le nombre de comprimés à prendre avec ce schéma thérapeutique est relativement élevé, notamment au cours des 4 à 6 premiers mois, ce qui peut constituer une difficulté pour les jeunes enfants, même avec l’utilisation de formulations dispersibles. Un soutien au traitement est important pour faciliter son administration.
17 De nouvelles données sur les schémas thérapeutiques courts, entièrement oraux et contenant de la bédaquiline seront examinées par un groupe d’élaboration des lignes directrices qui sera réuni par l’OMS en 2022 ; cette recommandation sera donc réexaminée prochainement.
18 En mai 2022, l’OMS a publié un communiqué accéléré pour annoncer les prochaines mises à jour des schémas thérapeutiques pour le traitement de la tuberculose MR/RR, notamment un schéma alternatif de 9 mois, entièrement oral, contenant de la bédaquiline et du linézolide à la place de l’éthionamide. Voir le site https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1420701/retrieve