RetourLa recommandation de la présente section porte sur une question PICO :
Question PICO (tuberculose pharmacorésistante, 2016) : Parmi les patients sous traitement de la tuberculose MR, les deux interventions suivantes (report du début du traitement et chirurgie élective) sont-elles susceptibles d’aboutir à une guérison et à d’autres résultats ?⁴⁹
La chirurgie était employée dans le traitement des patients tuberculeux avant l’apparition de la chimiothérapie. Dans de nombreux pays, elle reste l’une des options thérapeutiques pour la tuberculose. Avec la perspective difficile dans de nombreux contextes de schémas inadéquats pour traiter la tuberculose pharmacorésistante, et le risque de séquelles graves, le rôle de la chirurgie pulmonaire est réévalué en tant que moyen de réduire la quantité de tissu pulmonaire avec une pathologie réfractaire et de réduire la charge bactérienne et ainsi améliorer le pronostic. L’examen de cette question reposait sur une méta-analyse des DIP pour évaluer l’efficacité des différentes formes de chirurgie élective en complément du traitement combiné pour la tuberculose MR (124) ainsi que sur une revue systématique et une méta-analyse au niveau de l’étude de (125). Les données démographiques, cliniques, bactériologiques et chirurgicales ainsi que celles sur les résultats des patients atteints de tuberculose MR sous traitement ont été obtenues auprès des auteurs de 26 études de cohorte fournissant les données individuelles des patients adultes (DIPa) (58). Les analyses résumées dans les tableaux GRADE se composent de trois strates comparant le succès thérapeutique (p. ex. guérison et achèvement) avec différentes combinaisons d’échec thérapeutique, de rechute, de décès et de perte de vue. Deux ensembles de ces tableaux ont été préparés, un pour la résection pulmonaire partielle, et un pour la pneumonectomie. Après évaluation, effectuée à l’aide de critères prédéfinis et décrits dans GRADEpro, le niveau de certitude des données a été jugé très faible à faible, en fonction du résultat évalué et du type d’étude.
La méta-analyse au niveau de l’étude qui examinait toutes les formes de chirurgie a mis en évidence une amélioration statistiquement significative des résultats de guérison et de succès thérapeutique parmi les patients ayant subi une chirurgie. Cependant, quand la méta-analyse des DIPa portait sur les patients ayant subi une résection pulmonaire partielle et ceux ayant eu une pneumonectomie plus radicale par rapport à des patients n’ayant pas subi de chirurgie, ceux ayant subi une résection partielle avaient des taux de succès thérapeutiques statistiquement beaucoup plus élevés. Les patients ayant subi une pneumonectomie n’avaient pas de meilleurs résultats que ceux qui n’avaient pas subi de chirurgie. Le pronostic était meilleur quand la résection pulmonaire partielle était réalisée après la conversion de culture. Cet effet n’a pas été observé chez les patients ayant subi une pneumonectomie. Il existe plusieurs réserves importantes à ces données. Il peut exister un biais important, car seuls les patients jugés aptes à la chirurgie auraient été opérés. Aucun patient présentant une coinfection par le VIH dans les DIPa n’avait subi de résection pulmonaire. Par conséquent, les effets de la chirurgie chez les PVVIH atteintes de tuberculose MR n’ont pas pu être évalués. Aucune différence significative n’a été observée entre les taux de décès chez les patients ayant subi une chirurgie et ceux ayant reçu uniquement un traitement médical. Cependant, les résultats pourraient être biaisés, car le risque de décès aurait pu être beaucoup plus élevé chez les patients auxquels une chirurgie avait été prescrite s’ils n’avaient pas été opérés.
49 Les résultats sont notamment : 1. Guérison à la fin du traitement, 2. Conversion de culture à 6 mois, 3. Échec, 4. Rechute, 5. Survie (ou décès), 6. Réactions indésirables (gravité, type, classe de systèmes d’organes) et 7. Observance du traitement (ou interruption du traitement en raison de la non-observance).