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Les enfants ayant été exclus de l’essai ZeNix (âgés de 0 à 13 ans) et de l’essai TB-PRACTECAL (âgés de 0 à 14 ans), aucune analyse spécifique à ce sous-groupe de patients n’a pu être effectuée. Tous les médicaments du schéma BPaLM ont été utilisés chez les enfants à l’exception du prétomanide. De nouvelles données sur la bédaquiline ont été récemment examinées et son utilisation a été étendue à tous les âges (voir recommandation supplémentaire dans la Section 3 et (31)). Le manque de données de sécurité sur le prétomanide chez les enfants âgés de moins de 14 ans a été le principal obstacle à l’extrapolation potentielle de la recommandation du BPaLM/BPaL à cette catégorie de patients. Ainsi, la recommandation du schéma BPaLM/BPaL s’applique aux adultes et aux adolescents âgés de 14 ans et plus.
Personnes vivant avec le VIH
Le VIH a été diagnostiqué chez 34 des 172 (19,8 %) personnes recrutées dans l’essai ZeNix ; cependant, compte tenu de la taille réduite de l’échantillon dans les comparaisons des sous-questions PICO 3.2, 3.3, 3.4 et 3.5, il n’a pas été possible d’effectuer des analyses stratifiées et ajustées pour les personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Les PVVIH pouvaient être recrutées dans l’étude ZeNix si le nombre de leurs CD4 était supérieur à 100 cellules/mm3 et si elles utilisaient des médicaments antirétroviraux.²¹ Aucun aspect spécifique au statut par rapport au VIH ou au nombre de CD4 ne figurait dans la liste des critères d’exclusion de l’essai TB-PRACTECAL, et les PVVIH représentaient 27 % des personnes recrutées. Le nombre médian de CD4 chez les PVVIH était de 322 (intervalle interquartile [IQR] 217– 622) dans les quatre bras.
Il est important de tenir compte des interactions médicamenteuses lors de l’administration concomitante de médicaments contre la tuberculose et le VIH ; ces interactions sont abordées ci-après. Si certains traitements doivent être évités, il existe d’autres antirétroviraux qui peuvent être envisagés lorsque le prétomanide est utilisé. Ainsi, la recommandation du schéma BPaLM/BPaL s’applique à toutes les personnes, quel que soit leur statut par rapport au VIH, en faisant toutefois preuve de prudence lors du recrutement de patients dont le nombre de CD4 est inférieur à 100 cellules/mm³ .
Femmes enceintes et allaitantes
Les femmes enceintes et allaitantes ayant été exclues des essais ZeNix et TB-PRACTECAL en raison des effets inconnus du nouveau médicament, le prétomanide, sur le développement du foetus, aucune analyse spécifique à ce sous-groupe de patients n’a pu être effectuée. Une association a été établie entre l’utilisation de la bédaquiline pendant la grossesse et des nourrissons nés avec un poids moyen à la naissance inférieur à celui de nourrissons nés de mères n’ayant pas pris de bédaquiline, mais lorsque les nourrissons étaient suivis dans le temps, aucun signe d’incidences néfastes ultérieures n’a été constaté (voir Section 3.2). L’allaitement maternel n’est pas recommandé pour les femmes prenant du prétomanide (32). Ainsi, la recommandation du schéma BPaLM/BPaL ne s’applique pas aux femmes enceintes et allaitantes. Si l’innocuité du prétomanide pendant la grossesse et l’allaitement n’est pas clairement déterminée, d’autres options thérapeutiques doivent être utilisées.
Tuberculose extrapulmonaire
Les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire ayant été exclus des essais ZeNix et TB-PRACTECAL, aucune analyse spécifique à ce sous-groupe de patients n’a pu être effectuée. Les données sur la pénétration du système nerveux central (SNC) par la bédaquiline ou le prétomanide sont limitées. Bien que toutes les formes de TB extrapulmonaire aient été exclues des essais cliniques, le GDG a estimé que l’extrapolation à la tuberculose extrapulmonaire et à d’autres formes de tuberculose était justifiée, sauf dans les cas de formes sévères de tuberculose pouvant nécessiter des modalités de traitement et des décisions spécifiques, en particulier la tuberculose du SNC, ainsi que les tuberculoses ostéoarticulaire et disséminée. Ainsi, la recommandation du schéma BPaLM/BPaL s’applique aux personnes atteintes de tuberculose pulmonaire et de toutes les formes de tuberculose extrapulmonaire à l’exception de la tuberculose du SNC et des tuberculoses ostéoarticulaire et disséminée (miliaire).
Autres considérations
Plusieurs autres groupes de patients ont été exclus des deux essais ; par exemple, les patients dont les taux d’enzymes hépatiques sont au moins trois fois plus élevés que la limite supérieure de la normale ; les personnes ayant un intervalle QT corrigé par Fredericia (QTcF) supérieur à 500 ms, ou des antécédents de maladie cardiaque, d’épisodes de syncope, d’arythmies significatives, d’allongement congénital de l’intervalle QT, de torsade de pointes ou de cardiomyopathie ; celles présentant une neuropathie périphérique de grade 3-4 ; et les patients moribonds avec un IMC très faible (<17). Ces groupes de patients peuvent recevoir le schéma thérapeutique uniquement si le médecin traitant estime que c’est la meilleure option malgré ces contre-indications.
21 Dans l’étude ZeNix, les traitements antirétroviraux autorisés étaient la névirapine en combinaison avec n’importe quel inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI) ; lopinavir/ ritonavir en combinaison avec n’importe quel INTI ; ténofovir/ lamivudine/ abacavir (si fonction rénale normale) ; tri-thérapie INTI composée de zidovudine, de lamivudine et d’abacavir (à noter le risque accru de toxicité des nerfs périphériques avec la zidovudine et le linézolide) ; et raltegravir en combinaison avec des INTI.