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Introduction
Selon les estimations, près d’un quart de la population mondiale est infectée par M. tuberculosis (1,2). Le risque de tuberculose-maladie après une infection dépend de plusieurs facteurs, le plus important étant l’affaiblissement du statut immunologique (3). Dans leur grande majorité, les sujets infectés ne présentent aucun signe ou symptôme de tuberculose et ne sont pas contagieux mais ils sont exposés à un risque accru d’évolution vers une tuberculose-maladie et de devenir contagieux. En moyenne, 5 à 10 % des sujets infectés développent une tuberculose-maladie au cours de leur vie, pour la plupart dans les cinq premières années qui suivent l’infection initiale (4). Des études ont montré que près de 75 % des sujets développent une maladie évolutive après s’être trouvés en contact avec une personne tuberculeuse dans l’année qui suit le diagnostic de tuberculose pour le cas index et que 97 % développent une tuberculose dans les deux années (5). Des études de typage moléculaire réalisées dans des zones à faible charge de tuberculose ont montré également que parmi ceux qui développent une tuberculose dans les 15 années d’exposition, les probabilités de développer la maladie en un, deux et cinq ans sont respectivement de 45 % ; 62 % et 83 % (6). C’est pourquoi les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les personnes en contact avec des patients tuberculeux et celles présentant un déficit immunitaire sont exposées à un risque élevé de tuberculose et sont donc considérées prioritaires pour bénéficier d’un traitement préventif de la tuberculose (TPT). Malheureusement, les biomarqueurs et tests de dépistage de l’infection tuberculeuse disponibles actuellement ne peuvent pas distinguer une infection récente d’une ancienne infection. Les critères d’admissibilité pour bénéficier d’un TPT reposent sur l’hypothèse que l’on a écarté toute éventualité de tuberculose-maladie par des examens cliniques et radiologiques chez les sujets et les groupes dont on sait qu’ils sont exposés à un risque élevé de tuberculose, en utilisant simplement les tests comme une aide à la prise de décision, lorsqu’ils sont disponibles.
La Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose rend prioritaire le traitement préventif de la tuberculose pour les personnes à haut risque, traitement considéré comme une composante essentielle du Pilier 1. La gestion par les programmes des TPT s’inscrit dans le cadre plus large des mesures de prévention prévues au titre des Piliers 1 et 2 de la Stratégie Mettre fin à la tuberculose et comprend le dépistage de la tuberculose, la lutte contre l’infection, la prévention et les soins du VIH et d’autres comorbidités, l’accès à la couverture maladie universelle, la protection sociale et la réduction de la pauvreté (7). La Stratégie Mettre fin à la tuberculose définit des indicateurs pour le suivi des progrès réalisés et fixe comme cible mondiale l’obtention, à l’horizon 2025, d’une couverture de 90 % par le TPT des personnes vivant avec le VIH et des contacts domestiques de patients tuberculeux (8). La gestion par les programmes des TPT est considérée également comme une intervention essentielle dans les pays à faible charge de tuberculose qui s’efforcent d’éliminer cette maladie (9). Si les services assurant le TPT se multiplient progressivement, l’accès à ces services par les personnes à risque reste malgré tout insuffisant. En 2018, près de 1,8 million de personnes vivant avec le VIH, 350 000 enfants de moins de cinq ans et près de 80 000 personnes âgées de cinq ans ou plus ont été déclarées par les pays avoir bénéficié d’un TPT (10). Mais la couverture des sujets contacts reste très insuffisante alors que la réunion de haut niveau des Nations Unies a défini les cibles à atteindre comme priorités absolues
En septembre 2018, lors de la toute première réunion de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose, des États Membres ont adopté une déclaration politique par laquelle ils s’engagent à diagnostiquer et à traiter 40 millions de personnes atteintes de tuberculose avant fin 2022 et à fournir un traitement préventif de la tuberculose à 30 millions de personnes pour les protéger du risque de contracter une tuberculose pendant cette période (11). Dans cette déclaration, la cible relative au TPT porte sur 6 millions de personnes vivant avec le VIH, 4 millions d’enfants de moins de cinq ans se trouvant en contact avec des patients tuberculeux et 20 millions d’autres contacts domestiques de des patients tuberculeux. Atteindre ces cibles implique que l’on développe à grande échelle les services de TPT en renforçant les systèmes de santé et en mobilisant des ressources humaines et financières considérables. Dans ce contexte, les ministères de la santé doivent prendre des mesures urgentes pour modifier les principes de gestion des TPT par les programmes et mobiliser des ressources afin d’appuyer le déploiement rapide de ces traitements en conformité avec les dernières lignes directrices (2020) de l’Organisation mondiale de la Santé (12). Le Tableau 1.1 énumère les dernières recommandations de l’OMS sur le TPT, que nous commentons plus loin dans le présent guide.
À l’appui de ces lignes directrices, le présent guide pratique énonce les principales réflexions sur la mise en œuvre ainsi que les mesures de plus large déploiement des traitements préventifs par les programmes ; il fournit des outils de mise en œuvre et des aide-mémoires professionnels à adapter au contexte local ainsi que des indicateurs de suivi et d’évaluation pour la gestion des traitements préventifs par les programmes. Il met en avant les principaux éléments à prendre en compte dans les soins aux patients, la planification stratégique nationale et la mobilisation des ressources. Bien que ce guide soit centré sur les régions supportant une lourde charge de tuberculose et de VIH, les réflexions sur la mise en œuvre peuvent aussi s’appliquer aux régions à faible charge de tuberculose. Ce guide est destiné à aider les responsables des politiques au sein des ministères de la santé et d’autres institutions ainsi que les parties prenantes intervenant dans le domaine de la santé, notamment les responsables des programmes de lutte contre le VIH ou de lutte contre la tuberculose aux niveaux national, infranational ou au niveau du district, les agents de santé et le personnel des agences techniques et de développement, les organisations non gouvernementales (ONG) de même que la société civile et des organisations à assise communautaire intervenant pour appuyer des services de TPT.
Approche de la chaîne des soins
Pendant longtemps, la gestion par les programmes des traitements préventifs de la tuberculose ne recevait que peu d’attention de la part des programmes nationaux qui avaient d’autres priorités. Cependant, les États Membres s’étant engagés à prendre d’urgence des mesures pour mettre fin à l’épidémie de tuberculose (11), d’importants investissements doivent être engagés pour renforcer les systèmes de santé et une approche globale de la chaîne de soins doit être adoptée pour intensifier la gestion des TPT par les programmes (13). Il est extrêmement important de mener des activités de sensibilisation aux différents niveaux de ce processus et quelques principaux messages ont été inclus dans le présent guide (voir l’Annexe 1 qui présente une fiche d’information élaborée par la Région OMS de l’Asie du Sud-Est et la Coalition mondiale des militants de la lutte antituberculeuse par exemple, fiche qui peut être adaptée ailleurs, ainsi qu’un appel à action commun publié par des partenaires en mai 2020 et demandant un plus large déploiement des TPT à l’échelle mondiale). Il est important de veiller à ce que toutes les personnes les plus à risque de contracter la tuberculose soient identifiées systématiquement et puissent obtenir un traitement complet de prévention de la tuberculose pour améliorer leur santé et réduire la transmission continue de la tuberculose. Ce point pose des problèmes car on déplore des pertes importantes dans la chaîne de soins avant même le début du TPT, pertes encore plus importantes que celles dues à la non-observance de leur protocole thérapeutique par les patients ayant commencé le traitement. Un examen systématique et une métaanalyse réalisés en 2015 ont montré que les étapes dans la chaîne de soins qui ont donné lieu à des pertes plus importantes encore étaient : les premiers tests sur les sujets destinés à un dépistage de la tuberculose, l’achèvement de l’examen médical si le test était positif, les incitations du prestataire à suivre le traitement et l’achèvement du traitement une fois commencé. Globalement, sur les sujets estimés admissibles à un traitement préventif, moins de 20 % ont été au bout de la chaîne de soins (14). Il convient de noter que ces données sont le résultat d’études de recherche menées dans des pays développés ; on peut donc s’attendre à ce que les pertes dans le contexte de programmes dans des pays aux ressources limitées soient encore plus importantes. Les programmes nationaux et d’autres parties prenantes doivent agir en concertation pour mettre davantage les services à la portée des populations cibles recommandées (14).
La mise en oeuvre et le plus large déploiement par les programmes des services de TPT impliquent que l’on renforce chaque stade de la chaîne des soins, depuis l’identification de la population cible jusqu’à la fourniture du traitement préventif (Figure 1.1). Les Annexes 2, 3 et 4 présentent des suggestions à l’intention des structures de pays pour coordonner les activités, des réflexions sur les coûts dans la préparation du budget et des conseils techniques sur la gestion des TPT par les programmes. Les services de TPT doivent être intégrés à la détection des cas de tuberculose auprès des populations cibles. Les patients présumés tuberculeux parmi les populations cibles doivent bénéficier de tests diagnostiques de la tuberculose par tests moléculaires rapides et d’un traitement approprié si le test est positif. Lorsque toute éventualité de tuberculose est écartée, la personne doit faire l’objet d’un diagnostic d’infection tuberculeuse et recevoir un TPT (voir aussi l’algorithme à la Figure 4.1). Une plus grande fidélisation et une meilleure orientation des sujets faisant l’objet d’une recherche de tuberculose, l’identification des personnes admissibles à un traitement préventif et la mise en place de services accessibles et mieux adaptés aux besoins des usagers permettront à un fort pourcentage de personnes porteuses d’une infection tuberculeuse d’être mises sous traitement préventif et d’aller au bout de leur traitement, réduisant ainsi le réservoir de l’infection tuberculeuse à partir de laquelle la tuberculose-maladie se développe (15). Le présent guide est structuré suivant la chaîne des soins et met en lumière les éléments qui doivent être jugés prioritaires par les programmes et faire l’objet d’investissements à chaque étape.
À chaque étape de la chaîne des soins, les programmes nationaux et les parties prenantes doivent : adopter en priorité une politique nationale pertinente pour faciliter la mise en oeuvre ; allouer des fonds pour le renforcement des systèmes de santé et le développement des ressources humaines ; renforcer les moyens d’action des prestataires ; promouvoir le déploiement rapide des récents outils de diagnostic et des protocoles thérapeutiques plus courts pour le TPT ; générer une demande de services ; renforcer la supervision et le suivi et enfin mettre des dispositifs en place pour réaliser des examens en continu et ajuster les programmes en fonction de l’objectif de couverture nationale des services de TPT auprès de toutes les populations à risque (Figure 1.2).
Le présent document expose les principaux points de décision relatifs aux considérations politiques, aux exigences des systèmes de santé et aux domaines nécessitant un investissement supplémentaire à chaque étape de la chaîne des soins. Un ensemble d’indicateurs types pour le suivi et l’évaluation des services de TPT est inclus également, en même temps que les variables suggérées des données à saisir dans le système national d’information pour la gestion sanitaire (HMIS) en utilisant de préférence des outils numériques afin de réduire au minimum la charge de travail que représente la notification pour les agents de soins de santé. Les considérations politiques suggérées sont conformes aux lignes directrices les plus récentes de l’OMS (Tableu 1.1). L’objectif global est de soutenir les efforts consentis par les pays pour assurer leurs propres contributions aux cibles mondiales relatives au TPT.
Point important : Pour atteindre les cibles définies à la réunion de haut niveau des Nations Unies pour fournir un TPT à au moins 30 millions de personnes entre 2018 et 2022, il est indispensable que les gouvernements, les bailleurs de fonds et d’autres parties prenantes agissent collectivement et investissent pour : renforcer les systèmes de santé tout au long de la chaîne des soins contre la tuberculose, sensibiliser davantage les prestataires et la communauté à l’importance du TPT et enfin garantir un accès rapide aux outils les plus récents permettant de détecter une infection tuberculeuse et à des protocoles plus courts de TPT.
¹ Les conditions dans lesquelles ces recommandations s’appliquent et d’autres détails sur leur application sont discutés dans les chapitres suivants.