Également connu sous le nom de réaction paradoxale, l’IRIS est une aggravation clinique temporaire qui peut survenir dans les 3 mois (le plus souvent au cours du premier mois) suivant le début du TAR. Lorsque le système immunitaire commence à se reconstituer après le début du TAR, on assiste à une augmentation du nombre de CD4 et à une suppression de la charge virale. La reconstitution de l’immunité à médiation cellulaire permettant une réponse à la présence d’antigènes mycobactériens peut déclencher une réaction inflammatoire aux antigènes de la tuberculose présents au niveau des foyers tuberculeux. Cette réaction entraîne soit une aggravation de l’infection en cours de traitement, soit la révélation d’une infection jusque-là restée à un stade infraclinique (6, 184, 185).
Les facteurs de risque de survenue d’un IRIS comprennent un nombre initial de CD4 bas, la présence d’une tuberculose étendue ou disséminée, la mise en route précoce d’un TAR, et des réponses immunologique et virologique rapides au TAR. L’IRIS associé à la tuberculose et l’IRIS associé au BCG sont une cause de morbidité importante, mais ne sont pas associés à une augmentation du risque de mortalité.
Des cas d’IRIS survenant à la suite d’une vaccination par le BCG ont été fréquemment signalés chez les enfants (186), mais les cas d’IRIS paradoxal et d’IRIS révélant la présence d’une tuberculose ne sont pas aussi bien documentés chez les enfants que chez les adultes. Cela s’explique en grande partie par les difficultés à diagnostiquer la tuberculose chez les enfants vivant avec le VIH. Chez l’enfant, l’IRIS associé à une tuberculose est donc souvent un diagnostic d’exclusion.
Il existe deux présentations principales de l’IRIS associé à la tuberculose :
- Exacerbation d’une tuberculose-maladie connue chez un enfant ou un adolescent vivant avec le VIH sous traitement antituberculeux qui commence un TAR (IRIS paradoxal associé à la tuberculose) ;
- Apparition d’une tuberculose-maladie chez un enfant ou un adolescent vivant avec le VIH et qui commence un TAR (IRIS associé à une tuberculose et révélant la présence de cette maladie).
En cas de suspicion d’IRIS paradoxal associé à la tuberculose chez un enfant ou un adolescent traité pour tuberculose, il est important d’évaluer l’observance du TAR et du traitement antituberculeux, de rechercher une exposition à une tuberculose pharmacorésistante, d’obtenir des échantillons appropriés pour la réalisation de tests Xpert MTB/RIF ou Ultra, et d’exclure la possibilité d’autres pathologies (par exemple, d’une infection bactérienne aiguë, d’une réaction aux médicaments, d’une autre infection opportuniste ou d’une tumeur maligne).
Un traitement par des antibiotiques à large spectre doit être instauré chez tout enfant ou adolescent dont l’état clinique s’est aggravé après la mise sous TAR et chez qui la présence d’une infection bactérienne est envisagée dans le cadre du diagnostic différentiel. Dans la plupart des cas, le traitement antituberculeux et le TAR peuvent être poursuivis sans risque. Un arrêt temporaire du TAR doit être envisagé lorsqu’un IRIS associé à la tuberculose représente un risque vital ou est susceptible d’entraîner une invalidité permanente. Un traitement par des anti-inflammatoires non stéroïdiens peut être envisagé en cas de forme légère ou modérée d’IRIS associé à la tuberculose. Un traitement par des corticoïdes peut être envisagé en cas de forme sévère (184), mais ne doit pas être utilisé en cas de diagnostic probable de tuberculose pharmacorésistante. S’il existe un doute sur le diagnostic ou la prise en charge, l’enfant doit être orienté vers le niveau de soins plus élevé.