RetourLes nouvelles recommandations marquent un changement important par rapport aux approches antérieures pour traiter la tuberculose MR-RR. La mise en oeuvre du traitement de la tuberculose MR-RR à grande échelle est réalisable dans des conditions programmatiques, comme l’a montré l’expansion mondiale de l’utilisation de schémas normalisés et personnalisés de tuberculose MR dans les pays à revenu faible, intermédiaire et élevé dans le monde entier, en particulier au cours de la dernière décennie (1). La révision des lignes directrices en 2018 a apporté des modifications importantes aux groupes de médicaments, à la composition des schémas plus longs de la tuberculose MR et à la durée d’utilisation des médicaments, mais la mise en oeuvre de ces changements devrait être faisable. Différents facteurs peuvent avoir une incidence sur la rapidité avec laquelle les nouvelles recommandations sont appliquées dans les programmes, mais ils ne devraient pas empêcher d’accroître l’accès aux traitements vitaux pour les patients qui en ont besoin.
Tous les produits dont l’utilisation est recommandée sont disponibles par le biais du GDF et la plupart sont également disponibles dans des formulations génériques abordables de qualité garantie auprès d’autres sources. La bédaquiline était disponible par un programme de dons jusqu’en mars 2019 ; elle est maintenant disponible par le GDF et une baisse des prix a été négociée avec le fabricant pour les milieux à faibles ressources. Les données évaluées lors de la réunion du GDG en novembre 2019 n’ont pas permis au groupe d’estimer l’efficacité de la bédaquiline lorsqu’elle est utilisée pendant plus de six mois ; mais elles ont permis au GDG de déterminer que le profil d’innocuité de l’utilisation de la bédaquiline pendant plus de six mois est plus clair. Le groupe a conclu que la bédaquiline peut être utilisée sans risque chez les patients au-delà de six mois, si la décision est prise par le médecin du programme ou le médecin traitant, et si des calendriers appropriés de tests de référence et de surveillance sont en place. En outre, le médecin traitant doit être informé de l’utilisation d’autres médicaments pouvant allonger l’intervalle QT dans n’importe quel schéma contre la tuberculose MR-RR et de la demi-vie comparativement longue de la bédaquiline, ce qui signifie que la bédaquiline restera dans le tissu humain au-delà de la durée de son utilisation. La demi-vie de la bédaquiline est d’environ six mois et celle du métabolite N-monodesméthyle (M2) d’environ 5,5 mois (76).³⁸
Utilisation concomitante de la bédaquiline et du délamanide
Le GDG a estimé qu’il n’y avait pas suffisamment de données pour évaluer l’efficacité de l’utilisation concomitante de la bédaquiline et du délamanide. Cependant, le groupe a conclu que les données d’innocuité évaluées en 2019 ne suggèrent aucun problème d’innocuité supplémentaire associé à leur utilisation concomitante. Par conséquent, la bédaquiline et le délamanide peuvent être utilisés chez les patients qui ont peu d’autres options thérapeutiques, c’est-à-dire ceux dont le schéma comprend un nombre limité d’autres médicaments efficaces, probablement en raison d’un profil d’ultrarésistance aux médicaments ou d’une intolérance à d’autres antituberculeux de deuxième intention. Chez ces patients, le suivi de l’innocuité (au début et tout au long du traitement) doit être assuré selon un calendrier approprié, notamment la surveillance de l’ECG et des électrolytes, et les cliniciens doivent garder à l’esprit que d’autres médicaments du schéma thérapeutique peuvent eux aussi être responsables d’un allongement de l’espace QT ou d’autres évènements indésirables éventuels.
La Liste modèle de l’OMS des médicaments essentiels de 2021 (77) comprend tous les médicaments nécessaires pour des schémas plus longs.
Test de sensibilité aux médicaments
Ces lignes directrices rappellent les précédents conseils selon lesquels la souche de tuberculose MR-RR d’un patient doit être soumise à un test de sensibilité aux médicaments devant être inclus dans le schéma afin de pouvoir maximiser l’efficacité. L’accès à des tests diagnostiques rapides aiderait les médecins à décider si le patient est éligible à un schéma spécifique plus court de la tuberculose MR et à déterminer les produits à inclure dans un schéma plus long de la tuberculose MR. Les recommandations sur la conception du schéma doivent s’accompagner d’efforts continus visant à accroître l’accès au DST pour les médicaments pour lesquels il existe des méthodes fiables, ainsi que de la mise au point et la mise en service de DST pour les nouveaux médicaments. Cependant, le traitement pouvant sauver des vies ne doit pas être arrêté avant que les résultats du DST ne soient disponibles et il peut être nécessaire de débuter un traitement empirique avec un schéma susceptible d’être efficace, et de l’ajuster une fois les résultats du DST obtenus.
L’une des observations importantes dans la méta-analyse des DIP 2018 pour les schémas plus longs est que lorsqu’un résultat de DST indique une résistance à un produit, il est préférable de remplacer ce produit. Cela s’applique également aux médicaments pour lesquels le DST ou la méthode de DST utilisée est connu(e) pour son manque de fiabilité pour la prise de décision clinique. Si le DST est important pour orienter un traitement plus efficace, les résultats de ce test présentent des incertitudes pour plusieurs composants du schéma (p. ex. cyclosérine, streptomycine et éthambutol). La « probabilité d’efficacité » est généralement évaluée dans le cadre programmatique sur la base d’un ou de plusieurs des éléments suivants : sensibilité confirmée chez le patient individuel, sensibilité confirmée chez le cas source présumé, aucune résistance connue à un autre médicament qui a une résistance croisée avec celui-ci, rare utilisation du médicament dans une zone (éventuellement corroborée par de faibles niveaux de résistance aux médicaments à partir des activités de surveillance) et pas d’utilisation antérieure du médicament dans un schéma qui n’a pas guéri ce même patient. En cas d’incertitude quant à l’efficacité d’un médicament, il peut encore être inclus dans le schéma, mais il ne doit pas être considéré comme faisant partie du nombre cible de médicaments nécessaires ; il faut faire appel au jugement clinique pour décider si le bénéfice de son inclusion l’emporte sur l’augmentation de la toxicité, de la charge médicamenteuse ou d’autres inconvénients. La conception du schéma doit tenir compte des bénéfices et inconvénients relatifs pour chaque patient, y compris les interactions médicamenteuses.
Posologie et durée
La mise à jour des lignes directrices de 2018 a révisé les posologies basées sur le poids pour les médicaments utilisés dans les schémas de tuberculose MR à la fois pour les enfants et pour les adultes (voir Manuel opérationnel sur la tuberculose (3). Cette mise à jour a pu se faire avec l’expertise des membres du GDG et une consultation très approfondie avec d’autres spécialistes dans différents domaines. Elle était basée sur les dernières données disponibles sur l’utilisation optimale des médicaments impliqués (78). Il est conseillé de respecter les calendriers autant que possible. La manipulation des comprimés (p. ex. fractionnement, concassage ou dissolution dans l’eau) en dehors de leur indication doit être évitée, car cela peut avoir une incidence sur la biodisponibilité des médicaments.39
Il est important de prévenir l’interruption du traitement pour augmenter les chances de succès thérapeutique. Une mesure qui peut aider à accroître le maintien en traitement consiste à favoriser l’observance des patients, soit en facilitant les visites des patients dans les établissements de soins ou les visites à domicile du personnel soignant, soit en utilisant les technologies numériques pour la communication quotidienne (37).
38 Il s’agit de la demi-vie terminale moyenne de la bédaquiline et du métabolite M2 ; cette phase d’élimination terminale plus longue reflète probablement la lente libération de la bédaquiline et du M2 à partir des tissus périphériques (76).
39 Cela pose particulièrement problème avec le comprimé de délamanide, dont le contenu a un goût très désagréable (voir les résumés des données non publiées pour la mise à jour des lignes directrices 2018 dans Annex 5).