La tuberculose est la première cause de décès par un agent infectieux unique, alors que c’est une maladie qui est évitable et guérissable. En 2019, on estime que 2,9 des 10 millions de personnes qui ont contracté la tuberculose n’ont pas été diagnostiquées ou signalées à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). La Déclaration politique adoptée en septembre 2018 par l’Assemblée générale des Nations Unies lors de la Réunion de haut niveau sur la lutte contre la tuberculose a pris l’engagement, entre autres buts, de diagnostiquer et de traiter 40 millions de personnes atteintes de tuberculose avant 2022. Pour atteindre cet objectif ambitieux, il est urgent de déployer des stratégies visant à améliorer le diagnostic et la mise en place de soins pour les personnes atteintes de tuberculose. L’une de ces stratégies est le dépistage systématique de la tuberculose-maladie, qui constitue un élément central du premier pilier de la Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose, pilier qui vise à garantir un diagnostic précoce de toutes les personnes atteintes de tuberculose.
Pour faciliter la mise en œuvre du dépistage de la tuberculose au niveau de chaque pays, l’OMS a publié en 2013 des lignes directrices intitulées Dépistage systématique de la tuberculose active : principes et recommandations. Depuis lors, de nouvelles études importantes ont évalué l’impact des interventions de dépistage sur les résultats individuels et communautaires en matière de tuberculose, et de nouvelles recherches ont évalué des outils innovants de dépistage de la tuberculose – notamment l’utilisation de la détection assistée par ordinateur sur les radiographies numériques, de la protéine C-réactive et des tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS – au sein de larges populations à haut risque de tuberculose-maladie.
Au vu de ces nouveaux développements et des demandes des pays souhaitant recevoir davantage de conseils, l’OMS a convoqué en 2020 un Groupe d’élaboration des lignes directrices (GDG) pour examiner les données probantes et mettre à jour les lignes directrices de 2013. Le GDG s’est réuni en sessions virtuelles entre juin et octobre 2020 et a proposé plusieurs recommandations, nouvelles ou mises à jour, en matière de dépistage de la tuberculose. L’OMS tient à remercier pour leur travail les membres du GDG, les examinateurs des données probantes, les représentants des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et le VIH, les collègues de l’OMS, les partenaires techniques et financiers, les représentants de la société civile, les patients et toutes les autres personnes qui ont fourni les données utilisées pour la mise à jour des présentes lignes directrices.
Les données examinées pour répondre aux questions des lignes directrices proviennent d’essais, d’études, de données programmatiques, d’enquêtes et de travaux de modélisation. La certitude des données probantes et la force des recommandations ont été évaluées selon la méthode GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Les décisions relatives à la force d’une recommandation et à la qualité des données probantes dépendent de la confiance accordée aux estimations et d’autres considérations essentielles, telles que l’acceptabilité, la faisabilité, l’utilisation des ressources et l’impact sur l’équité en matière de santé.
L’utilisation de la radiographie thoracique comme outil de dépistage de la tuberculose-maladie au sein de différentes populations a été examinée, notamment dans la population générale, chez les personnes vivant avec le VIH, chez les personnes de moins de 15 ans qui sont en contact avec des tuberculeux et dans d’autres groupes à haut risque. Dans toutes les populations étudiées, la radiographie thoracique a montré qu’elle était un outil de dépistage sensible qui, bien que n’ayant pas une spécificité suffisante pour confirmer un diagnostic de tuberculose, joue un rôle important dans la détection précoce de la tuberculose chez les enfants et les adultes qui présentent un risque plus élevé de tuberculose, et est en mesure de réduire le fardeau de la tuberculose-maladie sur la population lorsqu’elle est associée à un traitement précoce.
Ces dernières années, des progiciels de détection assistée par ordinateur (DAO) ont été développés et introduits pour automatiser l’interprétation des radiographies thoraciques numériques et produire un score numérique indiquant la probabilité d’une tuberculose. Trois évaluations indépendantes de la DAO ont été examinées afin d’élaborer des recommandations en matière de dépistage et de triage de la tuberculose. La précision diagnostique et les performances globales des logiciels de DAO étaient similaires à celles de l’interprétation humaine d’une radiographie thoracique numérique, tant pour le dépistage que pour le triage. Toutefois, les évaluations ont montré une variation substantielle de la précision diagnostique dans différents milieux. L’utilisation de la DAO nécessitera donc un étalonnage qui sera spécifique au but et au milieu où elle sera mise en œuvre.
La protéine C-réactive (CRP) est un marqueur de l’inflammation générale qui peut être mesuré à l’aide de tests réalisables sur le lieu des soins, qui sont effectués sur du sang capillaire prélevé au bout d’un doigt. La précision de la CRP pour détecter une tuberculose bactériologiquement confirmée chez les personnes vivant avec le VIH a été évaluée à l’aide d’une méta-analyse des données individuelles des patients dépistés dans des milieux à forte et moyenne charge de tuberculose. La CRP a montré une sensibilité similaire et une spécificité similaire ou supérieure au dépistage des symptômes dans toutes les sous-populations testées. La CRP offre une amélioration cliniquement significative de la précision par rapport au dépistage à quatre symptômes recommandé par l’OMS chez les personnes mobiles vivant avec le VIH qui viennent d’être prises en charge et ne sont pas encore sous traitement antirétroviral – une sous-population pour laquelle la précision du dépistage à quatre symptômes est faible.
Les tests moléculaires rapides recommandés par l’OMS pour la tuberculose (p. ex. Xpert MTB/ RIF) ont fait l’objet d’un examen en vue de leur utilisation en tant qu’outils de dépistage de la tuberculose au sein de différentes populations à haut risque de tuberculose. Les données probantes montrent une amélioration de la précision et de l’efficacité chez les personnes vivant avec le VIH et dans d’autres populations à haut risque. Les données les plus solides concernent les patients séropositifs hospitalisés dans des milieux à forte charge de tuberculose, étant donné la valeur limitée du dépistage des symptômes et les graves conséquences du défaut de mise en place rapide d’un traitement antituberculeux dans ce groupe de patients.
Ces mises à jour ont permis l’élaboration de 17 recommandations, nouvelles ou mises à jour, pour le dépistage de la tuberculose-maladie (Tableau 1).
Les principaux changements par rapport aux précédentes lignes directrices de l’OMS sont résumés dans l’Encadré 1. Ces nouvelles lignes directrices remplacent toutes les publications précédentes relatives au dépistage de la tuberculose. Les recommandations sont accompagnées de lignes directrices opérationnelles mises à jour, rassemblées dans le Manuel opérationnel de l’OMS sur la tuberculose. Module 2 : dépistage – dépistage systématique de la tuberculose, qui décrit plus en détail les populations cibles et les outils à utiliser pour le dépistage systématique, y compris les algorithmes révisés et les estimations modélisées de leurs performances.
