RetourSur la base des décisions prises lors de l’examen et de la combinaison des évaluations décrites ci-dessus, la nouvelle recommandation est d’utiliser le schéma BPaLM comme premier choix dans le groupe de patients donné avec une tuberculose MR-RR, dans des conditions programmatiques habituelles. Les patients atteints de tuberculose MR-RR qui ne remplissent pas les conditions pour ce schéma peuvent être traités en utilisant l’un des schémas de 9 mois (voir Section 2). L’utilisation du schéma plus long est réservée (voir Section 3) aux personnes atteintes de tuberculose MR-RR avec une résistance aux fluoroquinolones et une résistance supplémentaire ou une intolérance à la bédaquiline, au linézolide (tuberculose-UR) ou au prétomanide, qui recevraient alors un schéma plus long composé des médicaments restant efficaces des groupes A, B et C, selon leur profil de sensibilité aux médicaments et d’autres paramètres.
Le Tableau 1.3 dresse la liste des comparaisons et des décisions pour chacune des sous-questions PICO qui ont finalement été utilisées par le GDG pour conclure par cette recommandation de synthèse. Tout au long de la discussion, le GDG s’est concentré sur les comparaisons directes (au sein de l’essai) entre les bras de l’essai TB-PRACTECAL, afin d’assurer la cohérence et parce qu’il a été estimé que les résultats fondés sur l’attribution aléatoire aux interventions étaient beaucoup plus fiables que les comparaisons indirectes non randomisées. Si la certitude des données de ces comparaisons (internes à l’essai TB-PRACTECAL) était encore jugée très faible, le groupe a estimé qu’elle était plus élevée que celle d’autres comparaisons (indirectes ou entre essais ou cohortes).
Bien que les évaluations des questions PICO 3, 4, 5 et 6 aient toutes contribué à la recommandation de synthèse, l’évaluation principale qui a déterminé la décision globale est celle de la sous-question PICO 6.1 sur la comparaison du schéma BPaLM du stade 2 (correspond à la phase 3) dans l’essai TB-PRACTECAL avec la combinaison de schémas de soins de référence (conformes aux schémas de 9 mois ou plus recommandés par l’OMS). Même si l’essai TB-PRACTECAL n’a pas été conçu pour comparer les schémas thérapeutiques expérimentaux entre eux et avec les soins de référence, les comparaisons des différents bras de l’essai avec le bras BPaLM (sous-questions PICO 6.2 à 6.6) ont été effectuées pour aider le groupe à prendre des décisions finales.
L’évaluation de la question PICO 3 a permis de prendre une décision sur la dose et la durée optimales du linézolide dans le schéma BPaLM/BPaL et a limité les comparaisons suivantes au schéma d’intervention avec cette dose et cette durée particulières de linézolide – BPaL (600 mg – 26 semaines). La justification pour la façon dont les autres évaluations ont contribué à la recommandation globale peut être résumée comme suit :
- L’évaluation de la question PICO 4 a conduit à la recommandation conditionnelle pour l’utilisation du schéma BPaL (600 mg – 26 semaines) plutôt que des schémas plus longs actuellement recommandés chez les patients atteints de tuberculose MR-RR avec une résistance supplémentaire aux fluoroquinolones (tuberculose pré-UR).
- Les trois évaluations effectuées sous la question PICO 5 ont abouti à la recommandation conditionnelle pour l’utilisation du schéma BPaL (600 mg – 26 semaines) plutôt que du schéma de 9 mois avec l’éthionamide actuellement recommandé (sous-question PICO 5.1), des schémas plus longs (sous-question PICO 5.2) et du nouveau régime de 9 mois où l’éthionamide est remplacé par le linézolide pendant 2 mois (sous-question PICO 5.3) chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire MR-RR sans résistance aux fluoroquinolones.
- L’évaluation de la sous-question PICO 6.1 a abouti à la recommandation conditionnelle pour l’utilisation du schéma BPaLM de l’essai TB-PRACTECAL plutôt que du comparateur, la combinaison de schémas de référence dans le cadre de cet essai conformes aux recommandations de l’OMS sur les schémas de 9 mois ou plus, selon le site de l’essai.
- Les évaluations des sous-questions PICO 6.4 et 6.6 ont abouti aux recommandations conditionnelles pour l’utilisation du BPaLC et du BPaL plutôt que des soins de référence dans l’essai TB-PRACTECAL ; ainsi, les trois schémas à base de BPaL sur 6 mois ont été considérés comme étant les options privilégiées par rapport à la combinaison de schémas de soins de référence dans le cadre de cet essai.
- Les évaluations des sous-questions PICO 6.3 et 6.5 ont abouti aux recommandations conditionnelles pour l’utilisation du BPaLM et du BPaL plutôt que du BPaLC ; sur la base de ces évaluations, le GDG a conclu que le BPaLC ne devrait pas être recommandé comme schéma thérapeutique.
- L’évaluation de la question sous-PICO 6.2 a abouti à des recommandations conditionnelles pour l’utilisation du BPaLM plutôt que du BPaL ; elle a ainsi souligné l’utilisation du schéma BPaLM comme schéma privilégié dans les conditions précisées dans la recommandation et les remarques. Par rapport au BPaL, le BPaLM a entraîné plus de succès thérapeutique, moins d’échecs ou de récidives et moins d’apparition de pharmacorésistance, avec peu de différence en ce qui concerne les événements indésirables.
Tableau 1.3. Questions PICO et décisions du GDG
BPaL : bédaquiline-prétomanide-linézolide ; BPaLC : bédaquiline-prétomanide-linézolide-clofazimine ; BPaLM : bédaquiline-prétomanide-linézolide-moxifloxacine ; Eto : éthionamide ; FQ-res : résistant aux fluoroquinolones ; FQ-susc : sensible aux fluoroquinolones ; GDG : Groupe d’élaboration des lignes directrices ; DIP : données individuelles des patients ; Lzd : linézolide ; TB MR-RR : tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine ; PICO : Population, intervention, comparaison, résultat (population, intervention, comparator and outcomes en anglais) TB : tuberculose ; TB-UR : tuberculose ultrarésistante.
a Essai ZeNix.
b DIP 2021.
c TB-PRACTECAL.
Le GDG a discuté des considérations liées aux sous-groupes et à la mise en oeuvre, ainsi que des priorités en matière de suivi et d’évaluation et de recherche, car elles sont inhérentes à la recommandation récapitulative plutôt qu’à chaque sous-question PICO individuelle.