Conditions requises pour le système de santé. La formation des agents de santé aux niveaux périphériques du système de santé est une condition essentielle pour assurer une mise en oeuvre adéquate des approches décentralisées. De la même manière, il est important que des ressources soient disponibles au niveau périphérique, en particulier pour la mise en place initiale des services. L’existence de ces services, au fur et à mesure qu’ils seront mis en place et fonctionneront de manière efficace, devrait se traduire à long terme par une diminution de l’incidence de la tuberculose associée à une réduction des besoins en ressources. L’exécution peut se faire de manière échelonnée si cela s’avère être la meilleure approche pour la zone ou le pays concerné, en fonction de la charge locale de tuberculose et selon la disponibilité en matière de financements locaux ou provenant de donateurs et en matière de soutien technique et programmatique.
Les facteurs à prendre en compte dans la décentralisation des services antituberculeux destinés aux enfants et aux adolescents sont les suivants : les infrastructures existantes (par exemple, infrastructures sanitaires de base et besoins concernant leur expansion ou leur amélioration), le cadre réglementaire en vigueur, les financements, le choix d’un cadre de recherche opérationnelle ou d’une mise en oeuvre programmatique, les questions relatives aux ressources humaines (notamment les besoins en termes de personnel et le développement des ressources humaines, comme le renforcement des capacités/la formation et les compétences en matière de consultation), le suivi et l’évaluation, la conduite de travaux de recherche qualitative sur les besoins des communautés, les perceptions et les suggestions de la communauté(y compris ses points de vue sur la stigmatisation). Pour que les services antituberculeux destinés aux enfants et aux adolescents soient décentralisés au niveau des SSP, ils doivent être intégrés aux services de SSP généralistes, avec un risque de chevauchement notable entre les approches de décentralisation et les approches intégrées centrées sur la famille.
Investigation des contacts. La recherche active des contacts au niveau de la communauté et des foyers constitue une intervention essentielle pour améliorer à la fois la détection des cas et la fourniture du TPT aux enfants et aux adolescents.
Transfert des tâches. La décentralisation ne doit pas seulement concerner les niveaux du système de santé, mais doit idéalement également se produire au sein d’une même structure et passer par la formation de l’ensemble des prestataires de services de soins destinés aux enfants et aux adolescents de sorte qu’ils soient en mesure de reconnaître et de prendre en charge les cas de tuberculose. Le GDG a indiqué que ce transfert de tâches était un facteur important pour la mise en oeuvre.
Soins intégrés et centrés sur la famille. Bien qu’en matière de santé infantile, les soins se déroulent essentiellement au sein de la famille, le concept de soins centrés sur la famille n’a pas été clairement défini. La notion de soins centrés sur la famille est liée à celle, plus courante, de soins centrés sur le patient. Dans la Stratégie de l’OMS pour mettre fin à la tuberculose (6) : « Les soins centrés sur le patient impliquent d’évaluer de manière systématique les besoins et les attentes des patients, et de répondre à ces besoins. L’objectif est de permettre à tous les patients – hommes, femmes et enfants – de bénéficier d’un diagnostic de tuberculose et d’un traitement, sans qu’ils aient à en assumer les coûts catastrophiques. En fonction de leurs besoins, les patients doivent également recevoir un soutien éducatif, psychologique et économique qui leur permettra d’aller au bout du processus de diagnostic et de recevoir l’intégralité du traitement prescrit. » Il existe de nombreuses descriptions des composantes de soutien et d’éducation basées sur les besoins individuels, sur la mise en place d’un partenariat entre le patient et le prestataire de soins, ainsi que sur la prise de décision participative. Les soins centrés sur la famille comprennent des interventions au niveau du foyer visant à identifier les membres chez qui rechercher une tuberculose-maladie ou à qui proposer un TPT ou un soutien au traitement, etc. Le concept de soins intégrés centrés sur la famille pouvant être spécifique au contexte, l’une des premières étapes de la mise en oeuvre consiste à déterminer quelle définition s’applique au contexte dans lequel ces soins doivent être mis en oeuvre. De la même manière, la stratégie de mise en oeuvre varie en fonction du contexte et doit être adaptée à chaque pays ou région en tenant compte des valeurs sociales, culturelles et sociétales.
L’ensemble des services de prévention et de prise en charge de la tuberculose qui seront proposés doit être défini et conçu par le PNT, en étroite coordination avec les autres programmes concernés, par exemple par le biais d’un groupe de travail technique existant sur la tuberculose chez les enfants et les adolescents. Cet ensemble de services doit reposer sur l’identification des besoins en termes de capacités des programmes nationaux intéressés par l’adoption des interventions proposées, sur la réponse à ces besoins et dans la mesure du possible, sur la perception que les familles et les communautés ont du modèle idéal de soins centrés sur la famille. Il peut s’agir de modèles communautaires pour la recherche active des contacts, de l’identification des enfants ayant des signes et des symptômes de tuberculose ou exposés à la tuberculose dans le cadre des services de suivi de la croissance infantile, ou d’un modèle d’intégration à intégrer dans la PCIME, en partant de l’enfant malade et en identifiant les signes et les symptômes indiquant une forte probabilité de tuberculose.
L’intégration peut commencer au sein de la famille, en lui donnant les moyens de reconnaître les signes et les symptômes, de comprendre l’importance des antécédents de contacts avec des personnes atteintes de tuberculose, de savoir quand consulter dans un établissement de santé pour obtenir de l’aide, et de réduire au minimum la stigmatisation liée à la tuberculose. Les points d’entrée à fort potentiel sont propices à l’insertion dans le système de santé. Les services antituberculeux chez l’enfant et l’adolescent peuvent par exemple être intégrés dans les services de consultation spécialisés dans la prise en charge de la malnutrition, les dispensaires de soins prénatals, le programme élargi de vaccination, les sites d’hospitalisation, les services de consultation spécialisés dans la tuberculose et les maladies pulmonaires chez l’adulte, les services de consultation spécialisés dans l’infection à VIH, et les services de pédiatrie générale. Dans la mesure du possible, les soins antituberculeux seront intégrés dans les services de santé généraux et ne se limiteront pas au renforcement de la coordination
entre deux programmes. Cependant, il est essentiel de définir un cheminement optimal à proposer aux patients entre les différents services et de renforcer les liens entre les points d’entrée des services de santé infantile et les services de consultation spécialisés dans la tuberculose, notamment dans les établissements où les services sont séparés géographiquement. Cela est essentiel pour améliorer la qualité des services, notamment le suivi des personnes atteintes de tuberculose pendant leur évaluation diagnostique, mais aussi pour garantir l’exactitude des enregistrements et des notifications. Au cours de la phase initiale, il est possible de recourir à des programmes pilotes qui devront être évalués et ajustés si nécessaire avant d’être étendus à plus grande échelle.
Les facteurs à prendre en compte lors de la conception d’une approche intégrée des soins antituberculeux destinés aux enfants et aux adolescents sont les infrastructures existantes (par exemple, infrastructures sanitaires de base et besoins concernant leur expansion ou leur amélioration), le cadre réglementaire en vigueur, les financements, l’établissement d’un cadre de recherche opérationnelle ou d’une mise en oeuvre programmatique, les questions relatives aux ressources humaines (notamment les besoins en termes de personnel et le développement des ressources humaines, comme le renforcement des capacités/la formation et les compétences en matière de consultation), le suivi et l’évaluation, la conduite de travaux de recherche qualitative sur les besoins des communautés, les perceptions et les suggestions de la communauté (y compris ses points de vue sur la stigmatisation).
Prestation de services différenciés. La prestation de services différenciés est une approche centrée sur la personne, conçue dans le cadre du programme de lutte contre le VIH, qui permet de simplifier et d’adapter les services de lutte contre le VIH tout au long de la chaîne de soins, de manière à répondre aux besoins des personnes vivant avec le VIH et vulnérables à ce virus et à optimiser les ressources disponibles dans les systèmes de santé. Les principes de la prestation de services différenciés peuvent être appliqués à la prévention, au dépistage, à la mise en relation avec les soins, à la mise sous TAR et au suivi de celui-ci, ainsi qu’à l’intégration des soins relatifs à l’infection à VIH, aux co-infections et aux comorbidités (123). Selon cette approche, le fait que les familles disposent de la possibilité d’interagir avec le système de santé peut constituer un mécanisme d’intégration des services antituberculeux destinés aux enfants et aux adolescents dans le cadre de programmes de santé primaire ou d’autres programmes. Des exemples de mise en oeuvre d’une prestation de services différenciés pour les enfants et les adolescents atteints ou à risque de tuberculose sont fournis dans le manuel opérationnel.