RetourLes souches de tuberculose résistantes aux médicaments sont plus difficiles à traiter que celles qui sont sensibles aux médicaments et constituent un défi majeur pour les patients, les soignants et les services de santé. En outre, l’augmentation de la tuberculose pharmacorésistante menace les progrès réalisés à l’échelle mondiale vers les cibles fixées par la Stratégie de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour mettre fin à la tuberculose.⁴ Il est donc essentiel de continuer à formuler des recommandations reposant sur des bases factuelles pour le traitement et les soins des patients atteints de tuberculose pharmacorésistante, en s’appuyant sur les données les plus récentes et les plus complètes disponibles.
Ces dix dernières années, l’OMS a formulé et publié des recommandations fondées sur des données probantes pour le traitement et les soins des patients atteints de tuberculose résistante, publiées dans divers documents (voir Encadré 1). L’OMS a récemment lancé un processus d’unification des lignes directrices à la demande d’États Membres afin de faciliter le transfert des politiques au niveau des pays. Les premières recommandations formulées pour la prise en charge et les soins de la tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine (MR-RR) ont été publiées en 2019 sous la forme de lignes directrices unifiées de l’OMS (voir encadré 1) sur le traitement de la tuberculose pharmacorésistante.⁵ L’unification des recommandations de l’OMS sur la tuberculose et la tuberculose pharmacorésistante a été élargie afin de mieux décrire le parcours que suivra un patient lorsqu’il est exposé à des souches résistantes de Mycobacterium tuberculosis, lorsque l’infection a évolué vers la tuberculose-maladie et qu’il est identifié par le système de santé et orienté vers un traitement contre la tuberculose pharmacorésistante.
Les orientations figurant dans ce module sous la politique de traitement antituberculeux décrivent les recommandations spécifiques de l’OMS sur la prise en charge thérapeutique globale, les soins et le suivi des patients atteints de tuberculose MR-RR. Elles présentent donc les recommandations formulées par divers groupes d’élaboration des lignes directrices (GDG) constitués par l’OMS. Les GDG utilisent l’approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour résumer les données et formuler des recommandations stratégiques accompagnées de remarques (Sections 2 à 7). Ce sous-module intègre également de nouvelles recommandations qui ont été formulées en février et mars 2022 (Sections 1 et 2), sur la base de nouvelles données portées à la connaissance de l’OMS sur les points suivants : l’utilisation du schéma thérapeutique bédaquiline, prétomanide,⁶ linézolide et moxifloxacine (BPaLM) pour les patients atteints de tuberculose MR-RR, et l’utilisation de schémas entièrement oraux de 9 mois contenant de la bédaquiline pour les patients atteints de tuberculose MR-RR. L’inclusion de ces deux nouvelles recommandations dans la présente mise à jour des lignes directrices unifiées a été portée à la connaissance du public par une communication rapide en mai 2022.⁷ Cette communication rapide a été publiée avant la mise à jour des lignes directrices unifiées de l’OMS, afin d’informer les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (PNLT) et les autres parties prenantes des principaux changements apportés au traitement de la tuberculose pharmacorésistante et de permettre une transition et une planification rapides au niveau des pays.
Dans l’ensemble, ce sous-module est axé sur les recommandations relatives à l’utilisation de schémas thérapeutiques efficaces contre la tuberculose résistante, en particulier les schémas thérapeutiques pour la tuberculose sensible à la rifampicine et résistante à l’isoniazide (tuberculose-Hr), les schémas thérapeutiques plus courts entièrement oraux pour la tuberculose MR-RR, les schémas thérapeutiques plus longs contre la tuberculose MR-RR, le suivi de la réponse des patients au traitement de la tuberculose MR-RR, le début du traitement antirétroviral (TARV) chez les patients sous médicaments antituberculeux de deuxième intention et la chirurgie pour les patients sous traitement de la tuberculose multirésistante. En outre, dans le but d’informer la communauté mondiale des principales lacunes et des domaines de recherche à traiter et de guider l’élaboration de recommandations reposant sur des bases factuelles, le présent document décrit les priorités de recherche qui nous permettront d’acquérir des connaissances sur les états de santé atteignables, sur la base de données probantes.
Dans ce document actualisé, les parties prenantes pourront faire la distinction entre les anciennes recommandations qui restent valides, les précédentes recommandations qui ont été mises à jour et les nouvelles recommandations qui ont été formulées sur la base d’études supplémentaires, tenant compte de l’éventail des avantages connus et des préjudices potentiels, des exercices de modélisation et d’autres données pour guider le processus décisionnel.
Les recommandations ci-incluses font partie des lignes unifiées de l’OMS sur la tuberculose et sont principalement destinées aux programmes nationaux de lutte contre la tuberculose (PNLT), aux organismes de santé publique et à d’autres groupes clés intervenant dans la planification, la mise en oeuvre et le suivi des activités pour la gestion programmatique de la tuberculose pharmacorésistante.
Les méthodes utilisées pour élaborer et formuler les recommandations étaient conformes aux normes de l’OMS pour l’élaboration de lignes directrices et reposaient sur des examens actualisés des données probantes, complétés par des informations supplémentaires sur les valeurs et les préférences, la faisabilité et l’acceptabilité ainsi que le coût. L’approche GRADE a été utilisée pour évaluer le niveau de certitude quant à l’estimation de l’effet (qualité des données) comme étant élevé, moyen, faible ou très faible ; elle a également été utilisée pour déterminer la force des recommandations (forte ou conditionnelle).
Recommandations actuelles de l’OMS sur le traitement de la tuberculose pharmacorésistante
Les recommandations sur le traitement de la tuberculose pharmacorésistante présentées dans le présent document sont tirées de précédentes lignes directrices de l’OMS (Encadré 1),ainsi que d’un exercice d’élaboration de lignes directrices de l’OMS mené en février-mars 2022. Elles remplacent les Lignes directrices unifiées de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : Traitement – Traitement de la tuberculose pharmacorésistante, qui ont été publiées en 2020.8
Le présent module contient des recommandations sur les schémas thérapeutiques pour la tuberculose MR-RR et la tuberculose-Hr, y compris les schémas plus courts et plus longs entièrement oraux pour la tuberculose MR-RR, le suivi des patients sous traitement, la programmation du TARV chez les patients vivant avec le VIH atteints de tuberculose MR-RR et le recours à la chirurgie pour les patients recevant un traitement contre la tuberculose multirésistante. Les recommandations sont présentées dans le Tableau A ci-dessous et marquées comme nouvelles (lorsqu’elles sont fondées sur un examen de nouvelles données probantes) ou réimprimées (lorsqu’aucune nouvelle donnée n’était disponible ou n’a été recherchée pour l’examen).
Tableau A. Liste des recommandations de la mise à jour 2022, où a) indique une nouvelle recommandation fondée sur l’examen des nouvelles données probantes et b) indique une recommandation réimprimée lorsqu’aucune nouvelle donnée n’était disponible ou n’a été recherchée pour l’examen
4 Stratégie de l’Organisation mondiale de la Santé pour mettre fin à la tuberculose. Genève : Organisation mondiale de la Santé 2015 (https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/the-end-tb-strategy).
5 WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis treatment (WHO/CDS/TB/2019.7). Genève : Organisation mondiale de la Santé 2019 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/311389).
6 Le prétomanide est une nouvelle substance chimique qui fait partie d’une classe de composés connus sous le nom de nitroimidazooxazines possédant une activité antituberculeuse importante et un mécanisme d’action unique
7 Rapid communication : key changes to the treatment of drug-resistant tuberculosis. Genève : Organisation mondiale de la Santé 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-UCN-TB-2022–2).
8 Lignes directrices unifiées de l’OMS sur la tuberculose. Module 4 : Traitement – Traitement de la tuberculose pharmacorésistante. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2020 (https://www.who.int/fr/publications/i/item/9789240007048).
9 L’imipénème-cilastatine et le méropénème sont administrés avec de l’acide clavulanique, qui est disponible uniquement dans des formulations combinées à l’amoxicilline. L’amoxicilline-acide clavulanique n’est pas considéré comme un agent antituberculeux supplémentaire efficace et ne doit pas être utilisé sans l’imipénème-cilastatine ou le méropénème.
BPaLM : bédaquiline-prétomanide-linézolide (600 mg)-moxifloxacine ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; Tuberculose MR-RR : tuberculose multirésistante ou résistante à la rifampicine ; TB : tuberculose ; OMS : Organisation mondiale de la Santé ; TB-UR : tuberculose ultrarésistante.