RetourTous les tests de dépistage décrits ci-dessus, lorsqu’ils sont positifs ou anormaux, permettent d’identifier les adultes et les adolescents vivant avec le VIH qui présentent une probabilité plus élevée de tuberculose-maladie et qui doivent alors être aiguillés vers une évaluation diagnostique. Le diagnostic de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH doit inclure l’utilisation d’un mWRD comme test de diagnostic (12), du LF-LAM lorsqu’il est indiqué (12), et d’autres procédures cliniques, radiologiques ou de laboratoire de détection de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire si nécessaire.
Lorsque des résultats normaux ou négatifs sont obtenus après un algorithme ou un test de dépistage, les patients doivent être aiguillés vers une évaluation pour le TPT si l’algorithme a une valeur prédictive négative suffisante dans le milieu concerné. Le TPT est fortement recommandé pour les personnes vivant avec le VIH chez qui la tuberculose a été exclue (4).
Dans le cadre de l’extension, les outils de dépistage doivent en premier lieu être inclus dans les lignes directrices des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et le VIH et dans les algorithmes nationaux de dépistage et de soins diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH (voir la Soussection 5.4 et l’Annexe 3 pour une discussion plus approfondie sur les algorithmes de dépistage pour les personnes vivant avec le VIH). Les agents de santé devront être correctement formés à l’utilisation de chaque outil, et les résultats de chaque test de dépistage effectué devront être consignés dans les dossiers cliniques des patients.
Les nouveaux outils de dépistage n’ont pas vocation à remplacer le W4SS, qui doit continuer à être effectué lors de chaque rencontre avec un agent de santé ou un pair, indépendamment de l’inclusion de nouveaux outils de dépistage dans l’algorithme. Outre le fait qu’il renforce l’interprétation des résultats obtenus avec les autres tests de dépistage, le W4SS est précieux pour les mesures immédiates de lutte contre l’infection. Le W4SS joue également un rôle essentiel pour indiquer l’éligibilité à un LF-LAM si la numération des cellules CD4 n’est pas disponible (12).
Les pays doivent inclure les nouveaux outils de dépistage des personnes vivant avec le VIH dans les algorithmes nationaux de dépistage de la tuberculose, en fonction de la faisabilité, du niveau des centres de santé et des ressources disponibles. Le défaut d’accès à l’un quelconque des outils décrits dans la présente section ne devrait pas constituer un obstacle au dépistage de la tuberculose ou à l’exclusion de la tuberculose dans le but de permettre l’initiation respectivement du TPT.
Considérations relatives à la radiographie thoracique
Interprétation des radiographies thoraciques pour les personnes vivant avec le VIH
La radiographie thoracique nécessite une interprétation par un radiologue, par d’autres agents de santé formés ou par un logiciel de DAO. Chez les personnes atteintes de tuberculose associée au VIH, les résultats de la radiographie thoracique peuvent être très différents, allant d’une image complètement normale à une image présentant de multiples anomalies radiologiques typiquement associées à une tuberculose avancée (36).
Périodicité du dépistage par radiographie thoracique
Bien que la périodicité optimale du dépistage par radiographie thoracique ne soit pas soutenue par des données, une approche pragmatique consiste à effectuer une radiographie thoracique annuellement chez les patients ambulatoires vivant avec le VIH au moment du contrôle de la charge virale ou d’autres investigations, en plus du W4SS à chaque rencontre avec un agent de santé entre deux dépistages annuels. La fréquence peut être déterminée en fonction de la régularité du TAR, de l’utilisation du TPT et du milieu de transmission de la tuberculose. Une radiographie thoracique de départ et l’accès aux images prises précédemment sont utiles pour comparer les changements radiologiques ultérieurs. (Voir la Sous-section 3.1.2 pour d’autres considérations relatives au dépistage par radiographie thoracique.)
Délivrance des services
Il convient d’intégrer les services liés au VIH et les services de lutte contre la tuberculose et de radiographie afin de conserver une approche à « guichet unique ». Il est important de faire participer les organisations locales de la société civile, car cette approche de dépistage est plus pertinente pour les personnes vivant avec le VIH qui sont stables, traitées, immunocompétentes et susceptibles d’être soutenues par la communauté. Les risques liés à l’exposition aux rayonnements ionisants pourraient être plus préoccupants pour ce groupe, car il subit régulièrement des radiographies thoraciques et peut devoir effectuer d’autres radiographies pour évaluer des problèmes de santé entre deux dépistages.
Considérations relatives à la CRP
Choix de la valeur seuil
La précision de la CRP à des valeurs seuils > 5 mg/l ou > 10 mg/l est similaire ou supérieure à celle du W4SS. La recommandation est d’utiliser une valeur seuil > 5 mg/l, car il s’agit du seuil le plus sensible et du seuil le plus bas indiquant une anomalie dans de nombreux contextes cliniques. Toutefois, le choix de la valeur seuil dépendra de la disponibilité de la technologie de la CRP, de la prévalence d’autres pathologies susceptibles d’augmenter les valeurs de la CRP et de la préférence pour une sensibilité ou une spécificité plus élevée.
Exigences et délivrance des services
Il existe aujourd’hui de nombreux analyseurs capables de mesurer la CRP sur les lieux de soins. Leurs niveaux de détection diffèrent, mais ils peuvent tous être utilisés pour le dépistage de la tuberculose avec un seuil de CRP compris entre 5 et 10 mg/l. Les résultats obtenus avec la plupart des analyseurs quantitatifs présents sur le lieu des soins sont fortement corrélés avec ceux des analyseurs de laboratoire.
À l’instar de la mesure par glucomètre du glucose dans du sang prélevé au bout d’un doigt, les tests CRP effectués sur le lieu des soins donnent des résultats quantitatifs rapides (≤ 5 minutes) à partir de sang capillaire (évitant le recours à la phlébotomie) et sont suffisamment simples pour être réalisés par des agents de santé de première ligne après une formation minimale. Il convient de disposer de récipients permettant une élimination sûre des aiguilles et autres outils pointus ou tranchants servant à piquer le doigt et d’observer d’autres mesures de lutte anti-infectieuse lors du prélèvement sanguin.
Même si les besoins globaux pour les laboratoires sont minimes, la plupart des analyseurs nécessitent une source d’électricité ininterrompue, et la plupart des tests CRP nécessitent un stockage au froid et une réfrigération (+2 à +8 °C). Il existe aussi des bandelettes de test semi-quantitatives dont les caractéristiques opérationnelles (peu coûteuses, aucun analyseur requis) sont idéales pour une utilisation dans les milieux éloignés. Cependant, la concordance des résultats avec ceux des analyseurs de laboratoire est moyenne et peut encore diminuer si le temps entre le test et l’interprétation de la bandelette dépasse 5 minutes.
Si le test CRP n’est pas disponible sur le lieu des soins, les échantillons de sang devront être envoyés au laboratoire le plus proche, ce qui réduira considérablement l’utilité du test pour la prise de décisions sur place et le dépistage en milieu ambulatoire.
Considérations relatives au mWRD
Besoins en ressources
L’utilisation des mWRD pour le dépistage en plus des tests de diagnostic représente un changement significatif et nécessite des ressources importantes. (Voir l’Annexe 3 sur les algorithmes modélisés.) Les prestataires et les agents de santé doivent être formés à l’utilisation et à l’interprétation correctes des mWRD lorsqu’ils sont utilisés pour le dépistage.
Délivrance des services
En fonction de la faisabilité et des ressources disponibles, les pays peuvent choisir de donner la priorité au dépistage de la tuberculose par les mWRD dans certaines sous-populations autres que celles pour lesquelles il est généralement recommandé, comme les femmes enceintes vivant avec le VIH ou tous les patients hospitalisés.
L’utilisation des mWRD pour le dépistage chez les patients ambulatoires séropositifs sous TAR doit être alignée sur les services de lutte contre le VIH (par exemple, le contrôle de la charge virale). De même, pour les femmes enceintes vivant avec le VIH, elle doit être alignée sur les services prénatals.
En vue de l’utilisation des mWRD pour le dépistage des patients vivant avec le VIH hospitalisés, la prévalence de la tuberculose dans les services de médecine peut être calculée comme le pourcentage d’admissions pour lesquelles un diagnostic de tuberculose a été posé parmi les patients hospitalisés vivant avec le VIH au cours des 6 à 12 derniers mois.
Voir la Sous-section 3.1.4 pour d’autres considérations relatives au dépistage par mWRD.