La bioseguridad en el laboratorio es el proceso consistente en aplicar una combinación de controles administrativos, principios de contención, prácticas y procedimientos, equipo de seguridad, preparación para emergencias e instalaciones que permitan que el personal del laboratorio trabaje en condiciones de seguridad con microorganismos potencialmente infecciosos; también tiene por objeto prevenir la exposición involuntaria a agentes patógenos o la liberación accidental de estos. En el presente manual se describen las medidas mínimas de bioseguridad que deben aplicarse en los laboratorios de distintos niveles que realizan pruebas relacionadas con la tuberculosis a fin de reducir el riesgo de contraer infecciones en el laboratorio.
Las recomendaciones y los criterios expuestos en el presente manual no deben sustituir las orientaciones existentes en materia de seguridad en un país cuando ya existan requisitos específicos para los laboratorios y los procedimientos relacionados con la tuberculosis. El presente manual, en cambio, está concebido para que lo utilicen directores y administradores de laboratorios, profesionales y programas de bioseguridad con el fin de informar y orientar la aplicación de los requisitos mínimos para laboratorios y redes de laboratorios que realizan ensayos y procedimientos asociados al diagnóstico de la tuberculosis.
La evaluación de riesgos es un método que promueve el examen del riesgo y la elaboración de prácticas apropiadas de bioseguridad en los laboratorios basándose en la combinación particular de procedimientos de prueba, conocimientos y experiencia del personal y medios presentes en cada laboratorio. En condiciones óptimas la evaluación de riesgos debe realizarse en cada laboratorio, pero hay casos en los que esto no es posible, especialmente en los miles de laboratorios periféricos que realizan procedimientos de riesgo relativamente menor en países con elevada carga de tuberculosis y recursos limitados para el apoyo y la supervisión locales. Por consiguiente, el presente manual ofrece recomendaciones prácticas para redes de laboratorios de tuberculosis y se centra en procedimientos concretos, como la microscopía, el cultivo, el antibiograma y los ensayos moleculares.
Proceso de elaboración del manual de bioseguridad
Este manual de bioseguridad para laboratorios de tuberculosis se ha adaptado a partir del Manual de bioseguridad en el laboratorio (tercera edición) de la OMS.² En su contenido se han tenido en cuenta los resultados de una reunión consultiva técnica entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos (septiembre de 2008), una reunión de un Grupo de Expertos de la OMS sobre bioseguridad en relación con los procedimientos de diagnóstico de la tuberculosis en el laboratorio (abril de 2009) y el consenso alcanzado en un examen externo independiente (agosto de 2011).
El manual se centra en atender las necesidades específicas de los programas de lucha antituberculosa y en facilitar la aplicación de medidas de bioseguridad eficaces adaptadas a los sistemas de laboratorios de tuberculosis de múltiples niveles. Al mismo tiempo, el manual debe leerse junto con el Manual de bioseguridad en el laboratorio de la OMS, que abarca aspectos generales de la bioseguridad en el laboratorio, como la manipulación de sustancias químicas peligrosas no específicas de un laboratorio de tuberculosis, incendios y otros peligros, el transporte de sustancias infecciosas y la capacitación.
Reunión del Grupo de Expertos
La OMS organizó una reunión de un grupo de expertos en Ginebra (Suiza). Solo los participantes que asistieron a la reunión en persona tomaron parte en el debate inicial y los debates ulteriores en los que se formularon recomendaciones. Los miembros del Grupo de Expertos fueron seleccionados para representar de forma equilibrada importantes perspectivas necesarias para formular orientaciones sobre bioseguridad en los laboratorios específicamente relacionados con la tuberculosis. Formaron parte del Grupo expertos técnicos, usuarios finales, fabricantes de cámaras de seguridad biológica y profesionales de la bioseguridad. (La lista de miembros del grupo figura en el anexo 1.)
Declaraciones de intereses
Los miembros del Grupo de Expertos cumplimentaron declaraciones de intereses. Sus respuestas pueden encontrarse en el anexo 2. Estas fueron examinadas por el departamento jurídico de la OMS antes de la reunión, y las declaraciones fueron resumidas por el presidente del Grupo de Expertos al comienzo de la reunión. Se declaró que los representantes de dos empresas (Peter van’t Erve y Scott Kreitlein) presentaban conflictos de intereses significativos y se les concedió la condición de observadores: no participaron en la elaboración de ninguna de las recomendaciones del presente manual.
Proceso de examen colegiado externo
Se organizó en la sede de la OMS un examen técnico externo del presente manual. Se atendieron las dudas de los asociados en la medida de lo posible y todo ello se utilizó en el manual. En el anexo 3 figura la lista de personas que participaron en el proceso de examen colegiado.
Justificación y proceso
En la sección que sigue se explica la justificación de las diferencias respecto de orientaciones anteriores. Además, se utilizan recuadros de texto con el encabezamiento «Recomendación del Grupo de Expertos» para explicar dónde y por qué esa recomendación difiere de la que aparece en el Manual de bioseguridad en el laboratorio de la OMS.
El proceso de síntesis de los datos objetivos y de elaboración de las presentes directrices fue revisado y aprobado por el Comité de Examen de Directrices¹ de la OMS en mayo de 2012. La fecha límite fijada para la siguiente revisión es 2017.
Diferencias con el Manual de bioseguridad en el laboratorio (3.ª ed.) de la OMS
Evaluación del riesgo de procedimiento para las redes de laboratorios de tuberculosis
El Manual de bioseguridad en el laboratorio² de la OMS recomienda realizar una evaluación de riesgos en cada laboratorio por separado con el fin de definir enfoques, prácticas y precauciones apropiados. Este manual difiere de esa pauta en que ofrece recomendaciones prácticas basadas en procedimientos de laboratorio utilizados específicamente para el diagnóstico de la tuberculosis y que se realizan típicamente en distintos niveles de los servicios antituberculosos. Esas recomendaciones son las que deben guiar a los laboratorios nacionales de referencia para la tuberculosis que gestionan redes nacionales o regionales de laboratorios de tuberculosis a la hora de comprender mejor los riesgos asociados a la realización de determinados procedimientos; también deben permitir a los laboratorios de referencia nacionales aplicar prácticas de bioseguridad apropiadas en instalaciones adecuadas, y asegurar que un personal debidamente capacitado realiza una gama normalizada de pruebas de diagnóstico de la tuberculosis.
En muchos entornos con recursos limitados y elevada carga de morbilidad no se dispone de suficientes conocimientos teóricos y prácticos en materia de bioseguridad que permitan a los programas nacionales realizar evaluaciones de riesgos individualizadas en cada laboratorio. Con el fin de ayudar a esos programas, se siguió un proceso consultivo y de búsqueda de consenso para evaluar los riesgos más habituales en los laboratorios de tuberculosis que suele haber en ese tipo de entornos, y para elaborar normas mínimas que aseguren que las pruebas de laboratorio relacionadas con la tuberculosis se lleven a cabo en condiciones de seguridad.
Normas utilizadas para elaborar las directrices
En 2008, el Comité Europeo de Normalización publicó la norma de gestión del riesgo biológico en el laboratorio CWA 15793,³ en la que se destacan los factores clave que hay que tener en cuenta para establecer y aplicar con éxito un sistema de gestión del riesgo biológico. La norma apoya el uso de un criterio basado en el riesgo y no utiliza clasificaciones del riesgo para los agentes biológicos o la seguridad en el laboratorio, ni los niveles de contención descritos en el Manual de bioseguridad en el laboratorio de la OMS. Los principios establecidos en la norma CWA 15793 se utilizaron para elaborar el presente manual de bioseguridad y sirven como guía en relación con los requisitos mínimos para instalaciones de tuberculosis que llevan a cabo procedimientos de diagnóstico.
Uso de clasificaciones por grupos de riesgo
El Manual de bioseguridad en el laboratorio recomienda que los países elaboren clasificaciones nacionales o regionales de microorganismos por grupo de riesgo. La asignación de un grupo de riesgo a un agente patógeno puede variar en función de criterios geográficos o por cepas, debido a las diferencias en las características epidemiológicas del agente patógeno en una comunidad o al riesgo de infección en el laboratorio.
Es importante reconocer que las personas que trabajan en un laboratorio pueden diferir en su predisposición a que se manifieste la tuberculosis si resultan infectadas, y que solo una pequeña parte de las personas infectadas acaban manifestando la enfermedad activa a lo largo de su vida.⁴ Las personas con inmunidad reducida, por ejemplo causada por la infección por el VIH o el embarazo, pueden estar más expuestas a presentar tuberculosis, por lo que en esos casos quizá sea preciso adoptar precauciones añadidas.
Por consiguiente, y de conformidad con la norma CWA 15793, el presente manual adopta un criterio basado en el riesgo que no se apoya en la clasificación de riesgos por agente biológico o por la seguridad en el laboratorio, ni utiliza los niveles de contención descritos en el Manual de bioseguridad en el laboratorio.
Designación del nivel de bioseguridad
El Manual de bioseguridad en el laboratorio describe un sistema de clasificación de la bioseguridad en cuatro niveles. Los niveles de bioseguridad se basan en la combinación de características de diseño, construcción, instalaciones de contención, equipo, prácticas y procedimientos operacionales necesarios para trabajar con agentes de distintos grupos de riesgo. A menudo se supone, erróneamente, que un microorganismo asignado a un grupo de riesgo particular (por ejemplo, el grupo de riesgo 3) requiere un laboratorio de un nivel de bioseguridad equivalente (es decir, nivel de bioseguridad 3) para que el trabajo se realice en condiciones seguras. Sin embargo, puede ser más apropiado un nivel superior o inferior de bioseguridad, atendiendo al procedimiento concreto que se esté llevando a cabo y a otros factores (véase el capítulo 1 del presente manual).
El Manual de bioseguridad en el laboratorio afirma que el nivel de bioseguridad asignado a la tarea específica que se está realizando viene dado por un juicio profesional basado en la evaluación del riesgo, más que en la asignación automática de un nivel de bioseguridad en el laboratorio según el grupo de riesgo particular asociado a un agente patógeno. El criterio utilizado en el presente manual se apoya en las orientaciones del Manual de bioseguridad en el laboratorio y recurre a un criterio de procedimiento en la evaluación del riesgo. La tuberculosis es sobre todo una infección transmitida por el aire.⁴ En lugar de asignar un nivel de bioseguridad particular a determinados procedimientos, el presente manual define los requisitos mínimos necesarios para mitigar los riesgos asociados a la realización de un procedimiento concreto, teniendo en cuenta el riesgo de generación de aerosoles, las instalaciones disponibles y el equipo, las prácticas y los procedimientos necesarios para limitar la infección.
Mitigación de riesgos
Uso de cámaras de seguridad biológica
Las infecciones adquiridas en el laboratorio a menudo se deben a la producción inadvertida de aerosoles infecciosos que contienen bacilos tuberculosos. Para los laboratorios que realizan pruebas de tuberculosis, el peligro (o riesgo) más importante es la generación de aerosoles infecciosos, ya que la infección por Mycobacterium tuberculosis se produce principalmente por inhalación de esos aerosoles, aunque también puede producirse por inoculación directa o por ingestión. Los aerosoles infecciosos pueden generarse durante la manipulación de líquidos que contienen bacilos tuberculosos. Una vez que se han depositado en las superficies, los núcleos de gotículas no vuelven a convertirse en aerosoles y se consideran no infecciosos.⁵,⁶ ,⁷ Esto significa que M. tuberculosis normalmente se transmite solo por el aire y no por contacto con superficies.⁸
Dos consideraciones importantes al evaluar el riesgo de generación de aerosoles son la carga de bacilos contenida en los materiales que se manipulan y la probabilidad de que se generen aerosoles infecciosos a partir del material. En las muestras de esputo, la muestra más común que se investiga para diagnosticar la tuberculosis, la carga de bacilos va de 0 (como sucede en hasta el 90% de las muestras para diagnóstico) a 10³ -10⁴/ml en una muestra de esputo con bajo recuento en la baciloscopia, o 10⁶/ml en una muestra con un recuento de 3+.⁹ En un cultivo a partir de muestras de esputo, la carga bacilar puede ser superior a 10⁸/ml. Habida cuenta de la viscosidad de las muestras de esputo, la probabilidad de generar un aerosol infeccioso al manipular esas muestras es mucho menor que a partir de un cultivo líquido. Por consiguiente, el riesgo asociado a la manipulación de una muestra directa de esputo es significativamente inferior al riesgo asociado a la manipulación de material cultivado.
Este manual difiere del Manual de bioseguridad en el laboratorio de la OMS en su conclusión de que las cámaras de seguridad biológica (CSB) no son obligatorias cuando se realizan baciloscopias del esputo. El Grupo de Expertos reconoció que las infecciones por M. tuberculosis suponen un riesgo demostrado para el personal de laboratorio así como para otras personas que pueden estar expuestas a los aerosoles infecciosos generados por ciertos procedimientos. Se dispone de datos escasos sobre los riesgos asociados a procedimientos concretos en el laboratorio de tuberculosis. Un estudio retrospectivo realizado en Corea10 mostró que el riesgo relativo de contraer la infección tuberculosa para los técnicos que realizan baciloscopias de frotis de bacilos acidorresistentes en comparación con la población general era de 1,4 (intervalo de confianza del 95%, 0,2-10,0); el riesgo era de 21,5 (95% intervalo de confianza, 4,5-102,5) para los técnicos que realizaban antibiogramas. El Grupo de Expertos concluyó que las CSB no son obligatorias para la baciloscopia del esputo. También observó que con buenas técnicas microbiológicas, la baciloscopia del esputo entraña un riesgo reducido de generar aerosoles infecciosos, por lo que esos procedimientos pueden realizarse en una superficie de trabajo abierta siempre que pueda asegurarse una ventilación adecuada. Esta recomendación está en consonancia con orientaciones anteriores.¹¹,¹²