Evaluación de la gravedad de la enfermedad
El acceso a la radiografía de tórax es un aspecto importante de la puesta en práctica para evaluar la gravedad de la enfermedad por TB en la población infantil y adolescente, y es útil para tomar decisiones sobre la duración del tratamiento (1). En los niveles inferiores del sistema de atención de salud, el acceso a las radiografías de tórax suele ser limitado o puede ser que la calidad de las radiografías de tórax y la capacidad de interpretarlas sean insuficientes; esto puede tener implicaciones en materia de equidad, debido a los gastos directos que podría originar. Por lo tanto, la viabilidad de la radiografía de tórax varía según el entorno. Es importante definir con claridad una enfermedad “que no es grave”, y se alienta a los PNT a que amplíen el acceso a radiografías de tórax de calidad y a capacitar a los prestadores de atención de salud en materia de interpretación. Si la gravedad de la enfermedad por TB en la población infantil se puede determinar adecuadamente en condiciones programáticas, la puesta en práctica de un esquema de tratamiento de 4 meses es muy factible.
La viabilidad de la evaluación de la gravedad de la enfermedad por TB es una consideración importante relativa a la puesta en práctica, en particular en los entornos sin acceso a las radiografías de tórax o sin capacidad para interpretarlas, así como en los entornos sin acceso a las pruebas de diagnóstico recomendadas por la OMS. La radiografía de tórax es una herramienta fundamental para evaluar la gravedad de la enfermedad intratorácica. En menores de 15 años, la enfermedad por TB pulmonar extensa o avanzada se suele definir por la presencia de cavernas o de enfermedad bilateral en la radiografía de tórax (18). Como ya se ha indicado, la enfermedad por TB que no es grave se define como: TB ganglionar periférica; TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural por TB no complicado; o enfermedad paucibacilar sin cavernas, limitada a un lóbulo pulmonar y sin patrón miliar.
En el Manual operativo sobre el manejo de la TB en la población infantil y adolescente (30) se ofrece orientación detallada sobre la puesta en práctica. La orientación tiene en cuenta las diferencias en los sistemas de atención de salud y los contextos de los países, incluida la disponibilidad de herramientas para hacer el diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. Esta orientación incluye criterios para valorar la gravedad de la enfermedad (incluidos los criterios clínicos cuando no se cuenta con la radiografía de tórax o las pruebas de diagnóstico rápido u otras pruebas bacteriológicas) con el fin de determinar la elegibilidad para recibir el esquema de tratamiento acortado.
Continuidad evolutiva entre la infección por TB y la enfermedad por TB
La continuidad evolutiva entre la infección por TB y la enfermedad por TB es una consideración importante en lo que respecta a la puesta en práctica. La aplicación del esquema de 4 meses para el tratamiento de la TB que no es grave reduce las diferencias entre los esquemas recomendados recientemente para el tratamiento preventivo de la TB (TPT) (32) y el tratamiento en la población infantil de las formas de enfermedad por TB que no son graves. Esto es especialmente pertinente para el esquema de TPT que consiste en 3 meses de administración de isoniacida y rifampicina a diario (3HR).
Investigación de contactos
Otra consideración relativa a la puesta en práctica es la ampliación de los enfoques de investigación de contactos, que puede mejorar la detección temprana de casos de niños con una forma de TB que no es grave que pueden beneficiarse del esquema de 4 meses.
Formulaciones adaptadas a la población infantil
Se alienta a los PNT a que den prioridad al uso de formulaciones con DFC adaptadas a la población infantil para el tratamiento de la TB en niños de hasta 25 kg de peso corporal, como la formulación con DFC de 3 fármacos de HRZ 50/75/150 mg (con o sin adición de etambutol dispersable) y la formulación con DFC de 2 fármacos de HR 50/75 mg (20).
Capacitación de los trabajadores de salud
Otro factor crucial para el éxito de la aplicación del esquema acortado es la capacitación de los trabajadores de salud de todos los niveles del sistema de salud en materia de los enfoques diagnósticos (incluidos los algoritmos de decisión sobre el tratamiento), los criterios de elegibilidad para recibir el esquema de 4 meses, y el seguimiento de los niños que reciben tratamiento de primera línea contra la TB. La capacitación será necesaria cuando se introduzca el esquema de tratamiento acortado en un entorno programático. Sin embargo, este es un requisito para cualquier nueva intervención programática, y la capacidad de acortar el tratamiento, así como la posibilidad de tratar a más pacientes pueden compensar las inversiones iniciales en capacitación.