Se debe proponer un esquema terapéutico alargado sobre todo cuando no se pueda usar el esquema de BPaLM/BPaL o el esquema totalmente oral de 9 meses. En el capítulo 4 y el capítulo 5 se comentan los criterios de selección para dichos esquemas acortados.
Se prevé emplear un esquema alargado en los siguientes casos:
- TB extrapulmonar grave;
- resistencia adicional a medicamentos clave del esquema de BPaLM/BPaL (excepto la moxifloxacina) o del esquema totalmente oral de 9 meses;
- falta de respuesta a los esquemas acortados (por ejemplo, fracaso del tratamiento por falta de conversión bacteriológica, falta de respuesta clínica, aparición de resistencia o pérdida de contacto durante el seguimiento);
- intolerancia a los medicamentos que componen el esquema de BPaLM/BPaL (excepto la moxifloxacina) o el esquema acortado totalmente oral de 9 meses; y
- mujeres durante el embarazo y la lactancia que no pudieron emplear el esquema acortado totalmente oral de 9 meses por ciertas afecciones o estados clínicos, o menores de 14 años a quienes no se pudo tratar con el esquema de BPaLM/BPaL o que, por cualquier razón, no pueden optar por un esquema de 9 meses.
Hay poca o ninguna evidencia sobre el uso del esquema de BPaLM/BPaL en algunos grupos de pacientes. Por tal razón, un esquema alargado también podría considerarse una opción para pacientes con IMC bajo (<17 kg/m2), enzimas hepáticas alteradas (el triple del límite superior de la normalidad), anemia al inicio (hemoglobina <8 g/dl), trombocitopenia (cifra de plaquetas <150 000/ mm3) o neuropatía periférica preexistente de grado 3-4 (62–64).
Se debe evaluar antes del tratamiento a todo paciente que cumpla los requisitos para un esquema alargado, a fin de optimizar la selección de fármacos, reducir los riesgos de eventos adversos y, de ese modo, aumentar la probabilidad de resultados favorables del tratamiento. La evaluación anterior al tratamiento comprende:
- anamnesis clínica minuciosa (incluidas todas las enfermedades concomitantes, medicamentos empleados e intolerancias conocidas), exploración física, análisis de sangre, radiografía de tórax u otros estudios de diagnóstico por imágenes y pruebas bacteriológicas; y
- una lista de los medicamentos contra la TB eficaces disponibles en la fecha, basada en los medicamentos tomados antes de este episodio de tratamiento y orientada por los resultados de las pruebas de sensibilidad o la secuenciación de la muestra más reciente del paciente (o del caso índice).
Además de los criterios de selección y la evaluación preclínica, el médico también debe tener en cuenta lo siguiente:
- plantear un tratamiento personalizado (enfoque centrado en el paciente) y un seguimiento estrecho, que incluya el apoyo alimentario si es necesario, para aumentar la biodisponibilidad de los medicamentos, mejorar el estado nutricional y facilitar la adhesión;
- brindar asesoramiento en materia de anticoncepción a las mujeres en edad reproductiva;
- la disponibilidad de medidas terapéuticas complementarias (por ejemplo, corticoesteroides en el caso de la TB diseminada o la meningitis o pericarditis por TB, transfusión de sangre antes del tratamiento en caso de anemia grave y apoyo nutricional) y otras intervenciones (por ejemplo, administración de medicamentos por vía intravenosa [i.v.] en caso de desnutrición grave y malabsorción; colocación de un catéter central de inserción periférica, o bien colocación quirúrgica, si hay pocas opciones y se cumplen los criterios para esta intervención); y
- proporcionar orientación según las enfermedades concomitantes (por ejemplo, infección por el VIH o diabetes) o afecciones preexistentes que deban tratarse para optimizar los resultados del tratamiento contra la TB.