ReacciónEn este anexo se presentan ejemplos de procedimientos operativos estandarizados para los métodos más comunes de obtención de muestras clínicas en la población infantil para realizar pruebas moleculares rápidas: expectoración, aspiración gástrica, aspiración nasofaríngea e inducción de la expectoración.
Prácticas de bioseguridad y de prevención y control de infecciones que se deben seguir durante procedimientos en los que se induce la tos y se generan aerosoles
La aspiración gástrica, la aspiración nasofaríngea y la inducción de la expectoración se consideran procedimientos generadores de aerosoles. Aunque, en comparación con los adultos, suele ser menos probable que los niños con enfermedad por TB sean contagiosos, los niños pequeños pueden transmitirla.
Hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones de bioseguridad cuando se realice alguno de estos procedimientos en niños que presenten factores predictivos de la contagiosidad (como los que tienen una afectación pulmonar o laríngea extensa, p. ej., tos durante más de tres semanas, enfermedad por TB cavitaria):
- Si se considera que el niño es contagioso, estos procedimientos deben realizarse en una sala específica para que el niño tosa, dotada de flujo de aire direccional con seis a 12 intercambios de aire por hora.
- Todo el personal que intervenga debe utilizar equipo de protección individual (mascarillas con filtro de partículas N95 o FFP2, gafas de protección ocular, guantes y un delantal de plástico). Los cuidadores que ayuden al personal en el procedimiento (por ejemplo, que sostengan al niño durante la obtención de muestras) deben estar provistos de mascarillas con filtro de partículas
- Hay que colocar un cartel fuera de la sala indicando que en su interior se están obteniendo muestras, para evitar que alguien entre en la sala durante el procedimiento.
- Antes y después del procedimiento, hay que lavarse las manos según el protocolo local de lavado de manos. Todas las superficies deben limpiarse con una solución de alcohol al 70% antes y después de cada procedimiento.
- Tras obtener las muestras, los recipientes de las muestras deben cerrarse herméticamente. Se debe desinfectar el exterior del recipiente antes de etiquetarlo. A continuación, se debe colocar la muestra en una bolsa para muestras.
- Tras el procedimiento, las mascarillas, los guantes y los delantales desechables se deben eliminar en una bolsa de plástico o en un contenedor adecuado, y las manos deben desinfectarse de inmediato
- Tras obtener la muestra, hay que dejar que pasen al menos 10 minutos antes de salir de la sala. Se debe cerrar la puerta de inmediato. Hay que indicar claramente el momento en que se puede realizar el siguiente procedimiento.
Expectoración³⁰
Antecedentes
Todas las muestras de esputo producidas por los niños y adolescentes deben enviarse para realizar una PDRm recomendada por la OMS. Los niños y adolescentes capaces de producir una muestra de esputo pueden transmitir la enfermedad. Se les debe pedir que produzcan la muestra al aire libre y no en un espacio cerrado (p. ej., un cuarto de baño), a menos que haya una sala especialmente equipada para la obtención de esputo.
Procedimiento
- Tranquilice al paciente (niño, niña o adolescente) explicando el motivo de la obtención de esputo y el procedimiento a él y a su familia.
- Pida al paciente que se enjuague la boca con agua antes de producir la muestra. Esto ayudará a eliminar los alimentos y las bacterias contaminantes presentes en la boca.
- Pida al paciente que haga dos respiraciones profundas, aguantando la respiración durante unos segundos después de cada inhalación y luego exhalando lentamente. Pida al paciente que inspire por tercera vez y que a continuación expulse el aire con fuerza. Pídale que vuelva a inspirar y que luego tosa. Así se debería producir esputo desde la parte más profunda de los pulmones. Pida al paciente que sostenga el recipiente de esputo cerca de los labios y que escupa en él con cuidado después de una tos productiva.
- Si la cantidad de esputo es insuficiente, anime al paciente a toser de nuevo hasta obtener una muestra satisfactoria. Muchas personas no pueden producir esputo desde lo más profundo de las vías respiratorias en solo unos minutos. Dé al paciente el tiempo suficiente para que produzca una expectoración que considere producida por una tos profunda.
- Si no hay expectoración, trate el recipiente como si se hubiera usado y deséchelo de la manera adecuada.
Aspiración gástrica³¹
Antecedentes
Los niños con TB pueden tragar moco que contenga M. tuberculosis. La aspiración gástrica es una técnica utilizada para obtener el contenido gástrico y tratar de confirmar el diagnóstico de TB mediante pruebas moleculares rápidas (o cultivo micobacteriano si no se dispone de pruebas rápidas). La aspiración gástrica se usa para obtener muestras para pruebas diagnósticas en niños pequeños cuando no pueden expectorar espontáneamente ni se puede inducir la expectoración mediante una solución salina hipertónica. Este procedimiento es más útil en los niños pequeños que están hospitalizados. Se obtienen muestras de aspirado gástrico de niños pequeños con TB pulmonar presuntiva. Durante el sueño, el sistema mucociliar del pulmón hace que la mucosidad suba hasta la garganta. El moco se traga y permanece en el estómago hasta que este se vacía. Por ello, las muestras con mayor rendimiento se obtienen a primera hora de la mañana.
Materiales necesarios
- Guantes no estériles;
- tres sábanas o paños quirúrgicos (uno para la cama, otro para envolver al niño y otro para cubrirlo);
- mascarillas respiratorias
- con filtro de partículas
- (N95 o equivalente);
- delantal desechable;
- gafas de protección;
- sondas nasogástricas (calibre entre 6 y 10 F), preferiblemente sondas Ryles o Levin;
- jeringas de 5, 10 y 20 ml;
- recipiente estéril para muestras con tapa de rosca (tubo Falcon);
- papel de tornasol/tiras de pH;
- solución de bicarbonato de sodio al 4% para la neutralización a pie de cama;
- gotero (cuentagotas) o jeringa pequeña;
- solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) o agua estéril en viales de un solo uso;
- gel anestésico local;
- oximetazolina opcional (para prevenir la epistaxis);
- alcohol o clorhexidina;
- formulario de solicitud para el laboratorio;
- rotulador o bolígrafo permanente;
- jabón antiséptico
Contraindicaciones
- El niño no ha ayunado durante cuatro horas (tres horas en el caso de los lactantes);
- cifra baja de plaquetas o propensión a las hemorragias;
- lesiones obstructivas en la nasofaringe.
Procedimiento
- Este procedimiento lo realiza habitualmente el personal de enfermería.
- Se debe instruir a los progenitores o tutores del niño sobre el ayuno nocturno durante al menos cuatro horas antes de efectuar la aspiración gástrica a primera hora de la mañana. El procedimiento se realiza preferentemente a primera hora de la mañana. También se puede hacer durante el día, siempre que el niño haya ayunado durante un mínimo de cuatro horas.
- Recurra a un asistente (por ejemplo, un cuidador) para que le ayude.
- Prepare todo el equipo antes de iniciar el procedimiento.
- Desinfecte todas las superficies de trabajo, incluida la cama. Coloque un paño sobre la cama. Use un paño para sujetar al niño y otro para cubrirlo, dejando su cabeza al descubierto.
- Coloque al niño boca arriba o de lado con la ayuda de un asistente.
- Opcional: instile dos gotas de oximetazolina en cada fosa nasal para inducir la vasoconstricción y prevenir la epistaxis.
- Mida la distancia de la sonda nasogástrica entre la nariz y el estómago del niño para calcular hasta dónde habrá que introducir la sonda para llegar al estómago.
- Recubra el exterior de la sonda nasogástrica con gel anestésico local, sin tapar los orificios.
- Coloque la cara del niño en la posición de “aspirar aire”, y luego pase la sonda nasogástrica desde la nariz hasta el estómago para aspirar el contenido gástrico.
- Conecte una jeringa (10 ml si utiliza la sonda Levin o 20 ml si utiliza la sonda Ryles) a la sonda nasogástrica (calibre entre 6 y 10 F, dependiendo del tamaño del niño).
- Extraiga (aspire) el contenido gástrico con la jeringa conectada a la sonda nasogástrica.
- Para comprobar si la posición de la sonda es correcta, ponga una muestra de contenido gástrico en el papel de tornasol: el papel de tornasol azul se vuelve rojo si el contenido gástrico es ácido. (Esto se puede comprobar también introduciendo en el estómago entre 3 y 5 ml de aire de la jeringa y escuchando con un estetoscopio situado sobre la zona del estómago).
- Aspire el contenido del estómago con cuidado y de forma continua, con el niño en cada una de estas tres posiciones: cabeza en posición central, lateral izquierda y lateral derecha. Después de cambiar de posición, deje pasar unos segundos antes de aspirar. Si no se aspira líquido, introduzca la sonda 1 o 2 cm más, o retírela 1 o 2 cm, y luego aspire. Lo ideal es extraer 5 ml (en particular en los niños enfermos), pero cualquier volumen superior a 1 ml es adecuado para las pruebas bacteriológicas.
- Si se aspira menos de 1 ml, se puede hacer un lavado gástrico:
- Introduzca 10 ml de agua estéril o solución salina isotónica sin conservantes en la sonda nasogástrica, déjela durante tres minutos y luego aspire hasta obtener como mínimo entre 5 y 10 ml de aspirado
- Si no se aspira líquido, introduzca otros 10 ml de agua estéril y vuelva a aspirar. Si sigue sin conseguirlo, repítalo hasta tres veces.
- Transfiera todo el volumen de líquido gástrico de la jeringa a un recipiente estéril (tubo Falcon).
- Titule bicarbonato de sodio al 4% utilizando una pipeta o jeringa y tiras de pH, añadiendo alícuotas de 0,3 ml a la muestra hasta alcanzar un pH entre 6 y 7 (esto neutraliza el contenido gástrico ácido e impide la destrucción de los bacilos de la TB). Después de cada adición de bicarbonato, compruebe el pH con papel de tornasol.
Después del procedimiento
- Limpie el tubo Falcon con gasas impregnadas de alcohol
- Etiquete la muestra: tipo y número de muestra, fecha, hora, hora de neutralización, volumen de bicarbonato añadido y volumen total de la muestra
- Cumplimente los formularios de solicitud para el laboratorio.
- Transporte la muestra en una nevera al laboratorio para que la procesen cuanto antes (en un plazo máximo de cuatro horas).
- Si es probable que el transporte de las muestras lleve más de cuatro horas, introdúzcalas en el refrigerador (entre 4 y 8 °C) y consérvelas hasta su transporte.
- Dé al niño su comida habitual.
Aspiración nasofaríngea³²
Materiales necesarios
- Guantes no estériles;
- mascarillas con filtro de partículas (N95 o equivalente);
- delantal desechable;
- gafas de protección;
- máquina de succión (aspirador de moco);
- sonda nasogástrica (calibre entre 6 y 10 F) o extractor de moco (calibre entre 6 y 8 G) estériles;
- solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) o agua estéril en viales de un solo uso;
- una o dos sábanas para envolver al niño;
- oximetazolina opcional
- (para prevenir la epistaxis);
- algodón;
- alcohol o clorhexidina;
- recipiente estéril para muestras
- (tubos Falcon);
- formulario de solicitud para el laboratorio;
- rotulador o bolígrafo permanente;
- jabón antiséptico.
Contraindicaciones
- El niño no ha ayunado durante dos horas;
- cifra baja de plaquetas o propensión a las hemorragias;
- esiones obstructivas en la nasofaringe.
Procedimiento
- Explique claramente al niño y a su familia el motivo para obtener el aspirado nasofaríngeo y los pasos principales del procedimiento.
- Coloque al niño en decúbito supino o lateral, o sentado en el regazo de un familiar o cuidador
- Para evitar que los niños pequeños se lesionen debido al movimiento, es necesario envolverlos en un paño de tela y pedir a una enfermera auxiliar que sostenga la cabeza del niño durante todo el procedimiento.
- Limpie la nariz del niño con gotas de suero fisiológico y algodón. Si el niño es suficientemente mayor, pídale que se suene la nariz con un pañuelo. Si la mucosidad nasal es demasiado espesa para eliminarla con las medidas anteriores, se puede aspirar antes de la aspiración nasofaríngea. Para la aspiración, se debe utilizar una sonda blanda de calibre entre 6 y 7 F y desecharla inmediatamente después
- Conecte el extractor de moco (recipiente para la obtención de esputo por aspiración) a la bomba de aspiración y a la sonda. No conecte el extractor de moco directamente a la máquina de aspiración.
- Se puede instilar una gota de oximetazolina en cada fosa nasal para prevenir la epistaxis.
- Instile dos gotas de solución salina estéril en cada fosa nasal.
- Mida la distancia desde la fosa nasal hasta la entrada del conducto auditivo externo para calcular la longitud de la sonda utilizada para extraer la muestra de aspirado nasofaríngeo.
- Elija el tamaño de la sonda y ajuste la presión en función de la edad del niño:
- Sin aspirar, introduzca la sonda a través de la fosa nasal del niño, a lo largo de la pared faríngea posterior, hasta alcanzar la longitud marcada. Si el niño no tiene dientes, se puede introducir la sonda por la boca. Proceda con cautela para evitar que se produzca un traumatismo. Por lo general, la sonda hace que el niño tosa y produzca esputo, que luego se puede aspirar
- La aspiración se activa solo cuando la punta de la sonda está en la parte posterior de la nasofaringe.
- Con un movimiento de rotación, recoja las secreciones respiratorias sacando lentamente la sonda. No empuje la sonda hacia delante mientras aspira, ya que esto aumenta el riesgo de traumatismo local.
- La sonda debe permanecer en la nasofaringe durante un período mínimo de tiempo, no superior a 10 segundos
- En el procedimiento se deben aspirar entre 2 y 5 ml de secreciones. Si no se alcanza este volumen con la primera aspiración, se debe repetir el procedimiento con un lavado nasofaríngeo, introduciendo 5 ml de solución salina isotónica en la misma fosa nasal o en la otra.
- No se debe intentar llevar a cabo el procedimiento más de tres veces.
- Detenga el procedimiento de inmediato si se produce:
- dificultad respiratoria;
- sudoración profusa, náuseas, vómitos, sensación de aturdimiento, mareos o pérdida de conocimiento.
Después del procedimiento
- Vigile al niño durante varios minutos
- Informe a los progenitores o cuidadores del niño de que la tos puede ser más frecuente durante las 24 horas posteriores al procedimiento,
- Transfiera todo el volumen de la muestra a un recipiente estéril (tubo Falcon).
- Limpie el tubo Falcon con gasas impregnadas de alcohol.
- Etiquete la muestra, indicando el tipo y número de muestra, la fecha, la hora y el volumen total de la muestra.
- Coloque la muestra en una bolsa para muestras, séllela y prepárela para el transporte.
Inducción de la expectoración³³
Antecedentes
La inducción de la expectoración se realiza normalmente en personas de cualquier edad que no pueden producir esputo de forma espontánea. El paciente inhala una solución salina hipertónica nebulizada, que licua las secreciones de las vías respiratorias, estimula la tos y permite la expectoración de las secreciones respiratorias. En los niños pequeños, la inhalación de solución salina hipertónica no siempre provoca la expectoración. Cuando no se produce la expectoración, suele ser necesaria la aspiración nasofaríngea para obtener el esputo.
Se considera que la inducción de la expectoración es un procedimiento de bajo riesgo para evaluar la TB en la población infantil o adolescente. Entre los escasos eventos adversos que se han notificado se encuentran los accesos de tos, las sibilancias leves y las hemorragias nasales. El procedimiento puede realizarse con seguridad incluso en lactantes pequeños, aunque el personal debe contar con capacitación y equipo especializado para realizar el procedimiento en estos pacientes, y se deben observar las medidas de control de infecciones. Examine a los niños y adolescentes con antelación para asegurarse de que están suficientemente bien como para someterse al procedimiento.
No se debe inducir la expectoración en niños y adolescentes con las siguientes características:
- no ha ayunado durante tres horas;
- saturación de oxígeno inferior a 92% en aire ambiente o cianosis;
- disnea grave y signos vitales fuera de los valores normales;
- sibilancias de moderadas a graves;
- tos grave;
- hemorragia: cifra baja de plaquetas, hemorragias nasales u otra fuente de sangrado;
- nivel de conciencia reducido.
Materiales necesarios
- Guantes no estériles;
- mascarillas con filtro de partículas (N95 o equivalente);
- delantal desechable;
- gafas de protección;
- salbutamol (100 μg/descarga);
- cámara de inhalación;
- concentrador de oxígeno con mascarilla o cánula nasal;
- pulsioxímetro;
- nebulizador y tubos;
- mascarilla de nebulización de diferentes tamaños o boquilla;
- solución salina hipertónica (entre 3% y 5%) estéril;
- jeringas de 5 a 10 ml;
- recipiente para el esputo;
- bomba de aspiración;
- sonda nasogástrica (6 a 10 F) o extractor de moco (6/7/8 G) estériles;
- una o dos sábanas para envolver al niño;
- oximetazolina opcional (para prevenir la epistaxis);
- recipiente para la obtención de moco por aspiración;
- solución salina estéril;
- algodón;
- alcohol o clorhexidina;
- desinfectante para equipos médicos;
- recipiente estéril para muestras (tubos Falcon);
- formulario de solicitud para el laboratorio;
- rotulador o bolígrafo permanente;
- jabón antiséptico.
Procedimiento
La inducción de la expectoración la realiza una enfermera u otro profesional clínico con capacitación en la técnica, y se lleva a cabo tras un ayuno de entre dos a tres horas. Se deben documentar las observaciones generales y la auscultación torácica. Durante todo el procedimiento, se debe vigilar la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso. Se detendrá el procedimiento si la saturación de oxígeno cae por debajo de 90% o si la frecuencia de pulso es superior a 180 pulsaciones/minuto o inferior a 100 pulsaciones/minuto.
- Explique el procedimiento al niño o adolescente y a sus progenitores o cuidadores (si están presentes).
- Administre un broncodilatador (por ejemplo, salbutamol en dosis de 200 μg a mediante un inhalador dosificador con cámara de inhalación incorporada) para prevenir la broncoconstricción. Espere 15 minutos antes de iniciar la nebulización.
- Llene el depósito de medicación del nebulizador con 10 ml de solución de cloruro de sodio al 5%
- Administre la solución salina hipertónica nebulizada (NaCl al 5%) durante 15 minutos o hasta que el depósito esté vacío.
- Haga fisioterapia torácica (dé palmadas leves o realice percusiones suaves en la espalda, el pecho y las axilas del niño con las manos ahuecadas) si es necesario movilizar las secreciones.
- En el caso de los niños mayores y los adolescentes que pueden expectorar:
- Anime al niño o al adolescente a expectorar introduciendo el esputo en un recipiente para esputos. El niño o el adolescente debe seguir expectorando hasta que no pueda producir más esputo. Se puede repetir la nebulización si se obtiene una muestra inadecuada (menos de 1 ml o muestra acuosa indicativa de la presencia de saliva).
- Si el niño o adolescente no tose después de la nebulización, anímelo a realizar una respiración profunda o a saltar o correr en el lugar si está clínicamente estable y es capaz de hacerlo. La percusión torácica se realiza sobre la zona anterior o posterior de la pared torácica. Anime al niño o al adolescente a expectorar como se ha indicado anteriormente.
- Si se recogen menos de 1 o 2 ml de esputo, repita la nebulización con otros 5 ml de cloruro sódico al 5%, hasta que se obtengan 2 ml de esputo como mínimo, dejando un intervalo de al menos 30 minutos entre el final de una nebulización y el inicio de la siguiente. No se recomiendan más de tres nebulizaciones consecutivas en una sesión.
- Cierre herméticamente el recipiente que contiene la muestra.
- Asegúrese de que el niño o el adolescente lleva puesta una mascarilla quirúrgica antes de salir de la sala de inducción de la expectoración.
- En los niños pequeños que no pueden expectorar:
- Obtenga el esputo por aspiración a través de la nasofaringe con un extractor de moco o una sonda nasogástrica estériles (véase el procedimiento de aspiración nasofaríngea).
Cualquier equipo que vaya a reutilizarse debe desinfectarse y esterilizarse antes de usarlo con el siguiente paciente.
³⁰ Adaptado de Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014.
³¹ Adaptado de Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014; y Standard operating procedures: collection, transport and processing of gastric aspirates. CaP-TB project..
³² Adaptado de Standard operating procedures: collection, transport and processing of nasopharyngeal aspirates. Proyecto CaP-TB; y TB-Speed standard operating procedure nasopharygeal aspirate (NPA) collection, TBS_2P_SOP_BSC, versión 1.0, 14 de febrero del 2019.
³³ Adaptado de Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014; y Standard operating procedures: collection, transport and processing of induced sputum. CaP-TB project.