ReacciónEl tratamiento quirúrgico se ha empleado para los pacientes con TB desde antes del advenimiento de la quimioterapia antibacteriana. Ante la difícil perspectiva de que cada vez más casos de TB multirresistente o extensamente resistente (TB-MDR/XDR) sean prácticamente intratables con todos los esquemas farmacológicos o corran el riesgo de secuelas graves, se está reevaluando el papel del tratamiento quirúrgico como un medio para reducir la cantidad de tejido pulmonar con una afectación intratable y la cantidad de bacterias presentes. En grandes series de casos se ha informado que las intervenciones de resección pueden ser seguras y un complemento eficaz cuando se cuenta con cirujanos torácicos bien capacitados y con una atención posoperatoria excelente (127, 128).
Las directrices unificadas de la OMS actualizadas contienen una recomendación condicional para la resección pulmonar parcial (lobectomía o resección cuneiforme) programada como complemento de la quimioterapia antibacteriana en los pacientes con TB-RR/MDR y resistencia a otros fármacos. La recomendación no se aplica a la neumonectomía radical, que no tuvo un efecto estadísticamente significativo (127). La recomendación se basó en la evidencia derivada de un metanálisis de datos de pacientes individuales para evaluar la efectividad de diferentes formas de cirugía programada como complemento del tratamiento farmacológico combinado para la TB-MDR (127), así como una revisión sistemática y un metanálisis a nivel de estudios (129).
Es de prever que los beneficios relativos de las intervenciones quirúrgicas dependan sustancialmente de los subgrupos de población en los que se aplican. Las revisiones para la actualización de las directrices en el 2016 (11) no pudieron proporcionar una diferenciación mejorada del tipo de paciente que sería más apto para una operación, ni el tipo de operación que reportaría el mayor beneficio. Se prevé que el efecto sea moderado en el paciente promedio que se considera apto para la operación. Las probabilidades de éxito en los pacientes con TB-RR/MDR y resistencia a las fluoroquinolonas y a los medicamentos inyectables fueron significativamente menores cuando se les practicó un tratamiento quirúrgico en comparación con otros pacientes (ORa: 0,4; IC del 95%: 0,2-0,9) (127). Es probable que esta observación esté sesgada, dado que los pacientes que fueron tratados con una intervención quirúrgica habrían presentado otros factores que les predisponían a tener malos resultados y no fue posible introducir un ajuste al respecto. Los programas con un acceso limitado al tratamiento quirúrgico pueden reservarlo para los pacientes en quienes las baciloscopias de esputo siguen siendo positivas y que tienen resistencia a muchos fármacos y una afección pulmonar localizada. La tomografía computarizada, las pruebas de la función pulmonar y las pruebas cuantitativas de perfusión o ventilación pulmonar pueden ser elementos útiles en la evaluación preoperatoria.
La resección quirúrgica debe realizarse en el momento idóneo, para darle al paciente la mejor oportunidad de curación con el menor riesgo de daño. Así pues, puede programarse en una fase más temprana de la enfermedad, cuando el riesgo de morbilidad y mortalidad del paciente es menor (por ejemplo, cuando la enfermedad todavía está localizada en un pulmón o un lóbulo pulmonar). Por lo general, antes de la resección se deben administrar por lo menos 2 meses de tratamiento farmacológico, a fin de disminuir la infección bacteriana en el tejido pulmonar circundante. El pronóstico parece ser mejor cuando se realiza la resección pulmonar parcial después de la conversión del cultivo. Incluso con una resección satisfactoria, la duración total del tratamiento y la duración del tratamiento después de la conversión del cultivo deben guiarse por las recomendaciones de la sección 5, la sección 6 y la sección 7.
Solo debe considerarse la resección pulmonar parcial como tratamiento para los pacientes con TB-RR/ MDR si se dispone de buenas instalaciones quirúrgicas, que cuenten con cirujanos capacitados y experimentados. Muchos programas tendrán un acceso limitado al tratamiento quirúrgico. En los programas con instalaciones quirúrgicas deficientes y sin cirujanos torácicos capacitados, la resección pulmonar puede aumentar la morbilidad o la mortalidad. Las instalaciones quirúrgicas especializadas deben contar con medidas estrictas de control de infecciones (porque durante las operaciones se generan grandes cantidades de material y aerosoles infecciosos), ventilación mecánica y maniobras de higiene pulmonar posoperatoria. Después de la resección, será útil efectuar pruebas de laboratorio directas en el material resecado (la lesión pulmonar). Si los resultados de las pruebas de laboratorio difieren entre el material resecado y otras muestras clínicas, es posible que el médico responsable deba ajustar el tratamiento en función de los resultados obtenidos del material resecado o de otras muestras clínicas.
Aún persisten muchas incertidumbres respecto a la función de la cirugía en el tratamiento de la TB-MDR. Toda la información disponible para las recomendaciones del 2016 procedía de datos de observación de series de casos, los cuales pueden estar sesgados. Por ejemplo, es probable que al elegir a los pacientes que se iban a operar se hubiera excluido sistemáticamente a aquellos considerados no aptos para la intervención y la anestesia, como los pacientes mayores y los que estaban muy afectados por enfermedades concomitantes (por ejemplo, en el conjunto de datos, no se había operado a ningún paciente con infección por el VIH) o padecían TB extensa. No hubo datos suficientes sobre los eventos adversos, las complicaciones quirúrgicas ni las secuelas a largo plazo (algunas de las cuales pueden ser mortales) para que fuera posible realizar un análisis significativo. En cambio, en el análisis se puede haber subestimado la efectividad del tratamiento quirúrgico debido a la falta de un grupo de comparación adecuado.