El seguimiento de la respuesta al tratamiento en los pacientes con TB pulmonar también se realiza mediante la baciloscopia y el cultivo de esputo. En la TB pulmonar farmacosensible, la evidencia más importante de la mejoría es la negativización de los resultados del cultivo de esputo. En la TB extrapulmonar, las baciloscopias y los cultivos de esputo solo se realizan durante el período de seguimiento si el paciente presenta signos pulmonares, o en la rara situación en que se obtengan del lugar extrapulmonar materiales válidos para los exámenes microbiológicos.
En las personas con TB-DS, se puede hacer la baciloscopia de esputo al final del segundo mes de tratamiento. También se deben obtener muestras de esputo para la baciloscopia en cada control de seguimiento del esputo. La obtención de muestras no debe interrumpir el tratamiento, y las muestras deben transportarse al laboratorio sin demora; si es inevitable un retraso en el transporte, se deben refrigerar las muestras o mantenerlas lo más frías posible.
Un frotis de esputo positivo al final del segundo mes puede indicar cualquiera de las siguientessituaciones:
- aunque la respuesta al tratamiento haya sido buena, siguen estando presentes bacterias no viables y son visibles mediante microscopía;
- la resolución es lenta porque el paciente tenía una cavitación extensa y una gran carga bacilar inicial (esto suele ocurrir en casos de diagnóstico tardío); y
- se produjo una mala respuesta al tratamiento por alguno de los siguientes motivos:
- la fase inicial del tratamiento se supervisó mal y la adhesión de los pacientes fue deficiente;
- la calidad de los medicamentos contra la TB era subóptima;
- las dosis de los medicamentos contra la TB estaban por debajo del intervalo recomendado;
- el paciente tiene afecciones concomitantes que interfieren en la adhesión o la respuesta al tratamiento (p. ej., diabetes o cáncer);
- el paciente puede tener una TB-DR no detectada que no responde al tratamiento de primera línea; o
- aunque es poco frecuente, el paciente no absorbe o tiene una absorción insuficiente de uno o más fármacos contra la TB (73).
El cultivo de esputo se puede usar para el seguimiento del tratamiento. Aunque se recomienda realizar un cultivo mensual en los casos de TB-RR/MDR (18, 73, 92, 93), también puede ser útil en la TB-DS, sobre todo al final del segundo mes de tratamiento y al final del tratamiento si el paciente no mejora desde el punto de vista clínico, o en cualquier otro momento si se sospecha un fracaso del tratamiento por posible farmacorresistencia. Cuando se sospecha que hay farmacorresistencia, es necesario realizar PSF para la isoniacida, la rifampicina y la moxifloxacina (si se utilizan) y, si es posible, hacer PSF usando pruebas rápidas para los medicamentos de segunda línea (91).
Las razones de un cultivo positivo durante el seguimiento del tratamiento son las mismas que las mencionadas anteriormente para la baciloscopia de esputo; sin embargo, una diferencia es que un cultivo positivo indica que hay bacilos viables.
Las pruebas moleculares como Xpert® MTB/RIF no se usan para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Aunque la baciloscopia de esputo es útil debido a que el tiempo de obtención de los resultados es mucho menor, el cultivo de esputo es mucho más sensible en la detección de la enfermedad activa en curso o del fracaso del tratamiento. Por lo tanto, el cultivo es útil para hacer el seguimiento del progreso del tratamiento. Los exámenes mediante baciloscopias y cultivos de esputo dependen de la calidad del esputo producido, por lo que se debe tener cuidado para obtener muestras adecuadas y transportarlas al laboratorio según los procedimientos convencionales, con el fin de mantener la viabilidad de los bacilos y obtener así resultados válidos de los cultivos. Debe haber un sistema de seguimiento de todas las muestras enviadas para cultivo hasta que el establecimiento o el médico que las envían obtengan los resultados.
Cuando los resultados de las baciloscopias y los cultivos de esputo indican persistentemente la presencia de bacilos acidorresistentes, es necesario realizar una evaluación para detectar micobacterias no tuberculosas (MNT), ya que la colonización o la infección por MNT secundaria a la TB en un pulmón dañado no es infrecuente. En estos casos, incluso cuando la TB se trata adecuadamente, puede ser necesario dirigir el tratamiento también contra la MNT. Para confirmar el diagnóstico de la infección por MNT que da lugar a la enfermedad, se debe considerar la realización de pruebas adicionales de diagnóstico por imágenes y posiblemente de la broncoscopia (94).
La negativización de los resultados del cultivo no siempre equivale a la curación. Algunos pacientes pueden presentar una negativización inicial y más tarde una positivización de los resultados del cultivo de esputo, normalmente cuando hay una farmacorresistencia no detectada. En casos raros, la causa puede ser la malabsorción.
Se deben repetir las PSF en los pacientes que sigan teniendo resultados positivos en la baciloscopia y el cultivo, o en los que se sospeche que el tratamiento ha fracasado. En estos casos, no suele ser necesario repetir las PSF en los 2-3 meses siguientes a la prueba anterior. En el cuadro 9.1 se resumen las actividades de seguimiento y su frecuencia.
Cuadro 9.1. Resumen de las actividades de seguimiento de la respuesta al tratamiento
