ReacciónTodas las pruebas de tamizaje descritas arriba, cuando son positivas o anormales, reconocen a los adultos y adolescentes con infección por el VIH que tienen una mayor probabilidad de TB activa y que deben derivarse para una evaluación diagnóstica. El diagnóstico de TB en las personas con infección por el VIH debe incluir el uso de una PDRm como prueba diagnóstica (12), la LAM‑ICL cuando esté indicada (12) y otros procedimientos clínicos, radiográficos o de laboratorio según sea necesario.
Cuando se utiliza una prueba o un algoritmo de tamizaje y los resultados son normales o negativos, si el algoritmo tiene un valor predictivo negativo suficiente en el entorno, se deben derivar los pacientes para evaluar los criterios del TPT. El TPT se recomienda firmemente en las personas con infección por el VIH en quienes se ha descartado la TB activa (4).
Antes de usarse, todas las herramientas de tamizaje descritas deben estar incluidas en las directrices de los programas nacionales y locales de TB y VIH y en los algoritmos nacionales y locales de tamizaje y atención diagnóstica de las personas con infección por el VIH (véase un análisis más detallado de los algoritmos de tamizaje en las personas con infección por el VIH en la sección 5.4 y el anexo 3). El personal de salud necesitará una capacitación adecuada sobre el uso de cada herramienta y los resultados de cada prueba de tamizaje realizada deberán registrarse en la historia clínica de los pacientes.
Las nuevas herramientas de tamizaje no deben reemplazar el examen de cuatro síntomas recomendado por la OMS, cuya aplicación debe continuarse en cada encuentro con un trabajador de salud o de apoyo entre pares, independientemente de la inclusión de nuevas herramientas de tamizaje en el algoritmo. El examen de cuatro síntomas fortalece la interpretación de los resultados obtenidos con otras pruebas de tamizaje y también es valioso para las medidas inmediatas de control de infecciones. Asimismo, esta medida es fundamental en la evaluación de los criterios de selección para la LAM‑ICL, si no se dispone del recuento de linfocitos CD4 (12).
Los países deben incluir nuevas herramientas para el tamizaje de las personas con infección por el VIH en los algoritmos nacionales de tamizaje de la TB en función de la viabilidad, el nivel de atención en el establecimiento de salud y los recursos disponibles. La falta de acceso a alguna de las herramientas descritas en esta sección no debería ser un obstáculo para realizar el tamizaje de la TB ni para descartar la TB activa, con el fin de autorizar el inicio del TPT o el TAR.
Consideraciones relacionadas con la ejecución de la radiografía de tórax
Interpretación de las imágenes de la radiografía de tórax en las personas con infección por el VIH
La radiografía de tórax requiere interpretación por un radiólogo, otro personal de salud capacitado o un programa de DAC. Los signos radiográficos pueden diferir notoriamente en las personas con TB asociada al VIH, desde un cuadro completamente normal hasta múltiples imágenes radiográficas típicamente asociadas con la enfermedad avanzada por TB (36).
Periodicidad del tamizaje por radiografía de tórax
Si bien no hay datos disponibles sobre la periodicidad óptima del tamizaje por radiografía de tórax, un enfoque pragmático sería realizarla cada año en los pacientes ambulatorios con infección por el VIH, en el momento de las pruebas de carga viral u otras, además del examen de cuatro síntomas en cada encuentro con un trabajador de salud en el intervalo de las evaluaciones anuales. La frecuencia se puede definir según la regularidad del TAR, el uso del TPT y el estado de la transmisión de la TB. Es útil contar con una radiografía de tórax de base y acceder a las placas anteriores para comparar cualquier cambio (véanse otras consideraciones sobre el tamizaje con radiografía de tórax en el apartado 3.1.2).
Prestación de servicios
Los servicios de atención de la infección por el VIH deben estar integrados con los servicios de la TB y de radiología con el fin de mantener un sistema de “ventanilla única”. Es primordial lograr la vinculación de las organizaciones locales de la sociedad civil, dado que este enfoque de tamizaje tiene su mayor pertinencia en las personas con infección por el VIH que están estables, participan en la atención, son inmunocompetentes y que probablemente cuentan con apoyo en la comunidad. Los riesgos de exposición a la radiación ionizante, en especial por equipos que no cumplen las normas, podrían ser un motivo importante de preocupación en este grupo, que se somete periódicamente a radiografías y también puede tener exámenes radiográficos para evaluar otros problemas de salud en el intervalo de los tamizajes.
Consideraciones relacionadas con la determinación de la proteína C‑reactiva
Elección del umbral
La exactitud de la determinación de la proteína C‑reactiva con umbrales de más de 5 mg/l o más de 10 mg/l es equivalente o mayor que la exactitud del examen de cuatro síntomas que recomienda la OMS. Se recomienda el umbral de más de 5 mg /l, porque es el valor más bajo que indica anomalía en muchos entornos clínicos y es más sensible. Sin embargo, la elección del umbral dependerá de la disponibilidad de la tecnología necesaria para la prueba, la prevalencia de otras afecciones que pueden aumentar los valores de la proteína C‑reactiva y la preferencia por una mayor sensibilidad o una mayor especificidad.
Requisitos y prestación de servicios
En la actualidad, hay muchos analizadores disponibles que miden la proteína C‑reactiva en el punto de atención, con diferentes niveles de detección, aunque todos se pueden utilizar en el tamizaje de la TB con un umbral entre 5 mg/l y 10 mg/l. Los resultados obtenidos con la mayoría de los analizadores cuantitativos en el punto de atención presentan una fuerte correlación con los analizadores de laboratorio.
Al igual que la medición de la glucosa con un glucómetro por punción digital, la determinación de la proteína C‑reactiva en el punto de atención proporciona resultados cuantitativos rápidos (en 5 minutos o menos) a partir de sangre capilar (lo cual evita la necesidad de flebotomía) y su ejecución es lo suficientemente sencilla para que la realicen trabajadores de salud de primera línea, tras una capacitación mínima. Deben estar disponibles recipientes para la eliminación segura de agujas y otros instrumentos cortopunzantes utilizados para pinchar el dedo y deben aplicarse las demás medidas de control de infecciones en la obtención de muestras de sangre.
Los requisitos generales de laboratorio son mínimos; sin embargo, la mayoría de los analizadores precisa un suministro continuo de electricidad y la mayoría de las pruebas de proteína C‑reactiva necesita almacenamiento en frío y refrigeración (de 2 °C a 8 °C). Algunas tiras reactivas semicuantitativas están disponibles con características operativas ideales para su uso en entornos remotos (de bajo costo, sin necesidad de analizador); sin embargo, la concordancia de sus resultados con los de analizadores de laboratorio es moderada y puede disminuir aún más, cuando el lapso entre la prueba y su interpretación sobrepasa cinco minutos.
Si no está disponible la prueba de proteína C‑reactiva en el punto de atención, las muestras de sangre deberán enviarse al laboratorio más cercano, lo cual disminuye de manera considerable la utilidad de la prueba para la toma inmediata de decisiones y la hace menos adecuada para el tamizaje en entornos ambulatorios.
Consideraciones relacionadas con el uso de PDRm
Recursos necesarios
El uso de PDRm en el tamizaje además de las pruebas de diagnóstico representa una mejora notable y requiere recursos importantes (véase el anexo 3 sobre el modelado de los algoritmos). Los prestadores de atención y el personal de salud deben recibir capacitación sobre el uso e interpretación correctos de las PDRm cuando se usan en el tamizaje.
Prestación de servicios
En función de la viabilidad y los recursos disponibles, los países pueden optar por priorizar el tamizaje por PDRm en determinados grupos de la población, además de los grupos en quienes se suele recomendar, como los pacientes hospitalizados en servicios médicos en entornos donde la prevalencia de TB es inferior a 10% o las embarazadas con infección por el VIH.
El uso de PDRm en el tamizaje de pacientes ambulatorios con infección por el VIH en la atención habitual del TAR debe sincronizarse con los servicios usuales del VIH (p. ej., el seguimiento de la carga viral). Asimismo, en las embarazadas con infección por el VIH debe alinearse con los servicios de atención prenatal.
Con el fin de utilizar las PDRm en el tamizaje de pacientes con infección por el VIH hospitalizados en servicios médicos, se puede calcular la prevalencia de TB en estos servicios como el porcentaje de pacientes hospitalizados en quienes se diagnostica la TB durante un período reciente de seis a doce meses. La prevalencia se calcula para todos los pacientes hospitalizados, no solo en las personas con infección por el VIH, de manera que refleje el riesgo de transmisión y la carga de enfermedad en la comunidad.
Véanse otras consideraciones sobre el tamizaje por PDRm el apartado 3.1.2.