En los pacientes con TB-DS presuntiva o confirmada, se pueden usar distintos esquemas de tratamiento según la política actual de la OMS. El esquema de 6 meses se ha convertido en el tratamiento de referencia en todo el mundo, pero se han hecho esfuerzos para desarrollar esquemas eficaces acortados para tratar la TB-DS. Se diseñaron varios ensayos para evaluar si un esquema acortado de tratamiento puede seguir siendo sumamente eficaz y no plantear problemas de seguridad adicionales. Con base en los resultados de ensayos controlados aleatorizados recientes, la OMS ha recomendado 2 esquemas diferentes de 4 meses: uno basado en el ensayo conocido como Estudio 31¹⁰ y otro basado en el ensayo SHINE¹¹ (1).
Las recomendaciones actuales abarcan esquemas de tratamiento que difieren en cuanto a la duración, la composición y la posología de los fármacos que los componen. Además, los grupos que cumplen los requisitos para recibirlos (según la evidencia disponible) difieren en lo que respecta a la edad de los pacientes y la gravedad de la enfermedad por TB. Estos son los 3 esquemas recomendados:
- El esquema de 6 meses (2HRZ[E]/4HR, descrito en la sección 3) consta de 2 meses de administración de isoniacida, rifampicina, pirazinamida (Z) y etambutol (E), seguidos por 4 meses de isoniacida y rifampicina. Este esquema se recomienda en todos los grupos de pacientes. En la población infantil (habitualmente se considera que está conformada por los menores de 10 años), se recomienda incluir el etambutol en los dos primeros meses de tratamiento en los entornos con prevalencia alta de infección por el VIH,¹² en los entornos con resistencia a la isoniacida o en la población infantil con infección por el VIH; en otras circunstancias se puede omitir, lo que da lugar al esquema de 2HRZ/4HR (20).
- El esquema de 4 meses de HPMZ (descrito en la sección 4) consiste en 2 meses de administración de isoniacida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida, seguidos por 2 meses de rifapentina, isoniacida y moxifloxacina. Este esquema se recomienda para todos los mayores de 12 años, sea cual sea la gravedad de la enfermedad por TB.
- El esquema de 4 meses de HRZ(E) (descrito en la sección 5) consiste en 2 meses de administración de isoniacida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, seguidos por 2 meses de isoniacida y rifampicina para los pacientes de 3 meses a 16 años, con TB pulmonar o ganglionar periférica no grave. El uso de etambutol en los dos primeros meses de tratamiento se recomienda en los entornos con gran prevalencia de la infección por el VIH, en los entornos con resistencia a la isoniacida¹³ o en la población infantil y adolescente con infección por el VIH.
Los criterios de elección de los esquemas de tratamiento en los diferentes grupos etarios se resumen en el(cuadro 2.1).
Cuadro 2.1. Guía para la selección del esquema de tratamiento para la TB‑DS
TB-DS: TB farmacosensible; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TB: tuberculosis.
Nota: En todos los esquemas se prevé la administración diaria de todos los medicamentos.
CALHIV: children and adolescents living with HIV; CLHIV: children living with HIV; DS-TB: drug-susceptible TB; HIV: human immunodeficiency virus; TB: tuberculosis. Note: all the regimens envisage daily dosing of all medicines
Como se muestra en el cuadro 2.1, los intervalos de edad que se presentan en las recomendaciones actuales son los siguientes: de 3 meses a 16 años para un esquema de 4 meses (el esquema de 2HRZ[E]/2HR), 12 años y más para el otro esquema de 4 meses (el esquema de 2HPMZ/2HPM) y cualquier edad para el esquema de 6 meses (2HRZ[E]/4HR). Hay cierto solapamiento entre los grupos etarios; por ejemplo, hay varias opciones de esquemas para el intervalo de 3 meses a 12 años (2HRZ[E]/2HR y 2HRZ[E]/4HR) y para el intervalo de 12-16 años (2HRZ[E]/4HR, 2HPMZ/2HPM y 2HRZ[E]/2HR). En la elección del esquema también pueden influir factores clínicos (p. ej., la gravedad de la enfermedad, la insuficiencia hepática o renal, la diabetes no controlada y el estado respecto a la infección por el VIH), factores contextuales (p. ej., el VIH o la prevalencia de la resistencia a la isoniacida) y factores de acceso (p. ej., la disponibilidad de la rifapentina y la moxifloxacina y el costo del esquema). Por ejemplo, la gravedad de la enfermedad por TB (según la definición de TB que no es grave que se presenta en el recuadro 2.1) determinará la elección del esquema para los pacientes de 3 meses a 16 años.
Todos los pacientes de 3 meses a 16 años con un peso corporal superior a 3 kg y TB que no sea grave, según la definición del recuadro 2.1, deben recibir tratamiento mediante el esquema de 4 meses de 2HRZ(E)/2HR, con o sin etambutol. Es preferible que los niños con infección por el VIH tratados con el esquema de 4 meses reciban etambutol durante los dos primeros meses de tratamiento, con independencia de la prevalencia subyacente de la infección por el VIH. Además, se recomienda firmemente añadir el etambutol al esquema de 4 meses durante los dos primeros meses en los entornos con gran prevalencia subyacente de resistencia a la isoniacida o de infección por el VIH.
El esquema de 6 meses de 2HRZ(E)/4HR puede utilizarse en todos los pacientes de todos los grupos etarios, con independencia de la gravedad de la enfermedad y del estado respecto a la infección por el VIH. Sin embargo, en menores de 10 años, también se puede omitir el etambutol en pacientes sin infección por el VIH o en entornos con prevalencia baja de la infección por el VIH y la resistencia a la isoniacida.
En los pacientes de 12 años o más con TB-DS, otra opción de tratamiento es el esquema de 2HPMZ/2HPM. Se puede usar este esquema en pacientes con formas graves y no graves de la enfermedad, así como en personas con infección por el VIH. El acceso, la cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar y el costo del esquema de HPMZ pueden suponer un obstáculo para la puesta en práctica hasta que la rifapentina esté más extendida y disponible a un costo comparable al de la rifampicina, y hasta que se desarrolle y esté disponible el comprimido con dosis fijas combinadas (DFC). En algunos casos, las preferencias del paciente y de la familia también puede guiar la elección del esquema si hay varias opciones de esquemas para el paciente, una vez que se hayan considerado el resto de los factores.
En resumen, para el tratamiento de la TB-DS, la OMS recomienda un esquema de 6 meses o, en subgrupos específicos de pacientes, uno de los 2 nuevos esquemas de 4 meses (como se presenta en el cuadro 2.1).
En los pacientes que necesiten retratamiento de la TB, se debe realizar una prueba de detección rápida con el fin de guiar el enfoque del esquema, es decir, para determinar si el tratamiento debe ser para la TB-DS o la TB-DR. En el 2017, el grupo de elaboración de las directrices de la OMS acordó abolir el antiguo esquema estandarizado de categoría II de 8 meses (2HRZES/1HRZE/5HRE), que constaba de una fase intensiva de 3 meses (2 meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina, seguidos por 1 mes sin estreptomicina), seguida por una fase de continuación de 5 meses con isoniacida, rifampicina y etambutol. El grupo de elaboración de las directrices presentó una declaración de buenas prácticas según la cual no se debería prescribir más este esquema de 8 meses, y se deberían realizar PSF para fundamentar la elección del esquema de tratamiento.
A continuación se resumen las tres formulaciones de los esquemas de tratamiento actuales y su duración.
Esquema de tratamiento de 6 meses
Los pacientes nuevos con TB pulmonar deben recibir un esquema que incluya la administración de rifampicina durante 6 meses. Este esquema de tratamiento de 6 meses, 2HRZ(E)/4HR, comprende la administración de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses, seguida por la administración de isoniacida y rifampicina durante 4 meses.
Esquemas de tratamiento de 4 meses
Los pacientes de 12 años o más con TB pulmonar farmacosensible pueden recibir el esquema de 4 meses de 2HPMZ/2HPM, que comprende la administración de rifapentina, isoniacida, pirazinamida y moxifloxacina (2 meses de isoniacida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida, seguidos por 2 meses de isoniacida, rifapentina y moxifloxacina).
La población infantil y adolescente de 3 meses a 16 años con una forma de TB-DS que no sea grave debe recibir el esquema de 4 meses de 2HRZ(E)/2HR, que comprende la administración de isoniacida, rifampicina y pirazinamida, con o sin etambutol, durante 2 meses, seguida por la administración de isoniacida y rifampicina durante 2 meses.
Las formas graves de TB, como la meningitis por TB y la TB osteoarticular, pueden requerir además una evaluación clínica y un juicio clínico, así como esquemas de tratamiento alargados. Se sugiere administrar suplementos de piridoxina diaria o semanalmente cuando se trate con isoniacida a pacientes con estas formas de TB.
¹⁰ El ensayo Estudio 31 es un ensayo de fase III: estudio TBTC 31/ACTG A5349 (1), también denominado S31/A5349
¹¹ El estudio SHINE (Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children) es un gran ensayo en fase III para evaluar la duración del tratamiento de la TB en niños con TB-DS que no es grave.
¹² Definidos como las unidades administrativas o establecimientos seleccionados a nivel subnacional o nacional en los que la prevalencia de la infección por el VIH en embarazadas es ≥1% o en el caso de pacientes con TB, es ≥5% (19).
¹³ La OMS no pretende fijar umbrales para los niveles bajos, moderados o altos de prevalencia de la resistencia a la isoniacida; los PNT deben establecer las definiciones para sus propios países.