Punto de decisión sobre cómo descartar la TB antes de ofrecer el TPT
¿Cómo puede descartarse la TB de manera fiable en los grupos destinatarios del TPT?
Ofrecer el TPT a alguien con TB activa puede retrasar la resolución de la enfermedad y favorecer la aparición de farmacorresistencia. Por lo tanto, excluir la TB antes de iniciar el TPT es una de las etapas fundamentales en la vía de la atención preventiva de la TB. En el presente capítulo se examinan las recomendaciones de la OMS, así como algunos aspectos importantes de política y de ejecución en la elaboración de algoritmos nacionales para descartar la TB activa, teniendo presentes los obstáculos que podrían crear las medidas adicionales a la ejecución eficaz del TPT. El proceso tiene mucho en común con el tamizaje de la TB activa, a saber: grupos similares en riesgo, las mismas pruebas y los mismos principios de seguimiento. Los puntos de decisión se centran en la determinación del estado
frente al VIH, la obtención de antecedentes de contactos en el hogar y otros contactos estrechos, otros factores de riesgo, la obtención de información sobre los signos y los síntomas indicativos de TB según edad de la persona, los resultados de la PT o el IGRA, y las imágenes anormales de la radiografía de tórax. Es necesario descartar la TB antes de comenzar el TPT usando las herramientas disponibles en el contexto y el marco normativo del país. Una vez que se definen los grupos en riesgo que podrían beneficiarse con el TPT, el ministerio de salud debe escoger las estrategias apropiadas de detección y diagnóstico en la población destinataria respectiva. La ejecución sistemática del tamizaje de síntomas o las pruebas clínicas en los grupos destinatarios exige evaluaciones de la capacidad del sistema de salud y la disponibilidad de recursos humanos y económicos. El programa tendría que movilizar fondos de fuentes internas y externas con el fin de atender estas necesidades de manera adecuada.
Tamizaje de la TB a partir de los signos y los síntomas
El uso de un conjunto estandarizado de signos y síntomas con el fin de realizar el tamizaje de la TB aporta múltiples ventajas. En primer lugar, en muchos entornos ofrece una sensibilidad alta y un alto valor pronóstico negativo, lo que quiere decir que se puede descartar de manera fiable la TB cuando ninguna de las manifestaciones clínicas está presente (incluso la presencia de una sola manifestación tiene una baja especificidad para la TB activa ya que podría deberse otras afecciones). En segundo lugar, es una intervención sencilla inherente a todo encuentro clínico y puede repetirse tantas veces como sea necesario sin un equipo especial. Con el fin de mejorar su exactitud se pueden asociar otras pruebas al tamizaje por síntomas como la radiografía de tórax.
La OMS examinó la evidencia del último decenio, antes de las actualizaciones de sus directrices y encontró que:
- en las personas con infección por el VIH de 10 años de edad en adelante, la ausencia actual de tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna tenía una sensibilidad de 79% y un valor pronóstico negativo de 97%;
- en los lactantes y los niños con infección por el VIH, la ausencia de ganancia ponderal deficiente, fiebre o tos o de un antecedente de contacto con un paciente con TB tenía una sensibilidad de 90% y un valor pronóstico negativo de 99%; y
- en los contactos del hogar seronegativos frente al VIH de 5 años de edad en adelante y otros grupos en riesgo por razones clínicas, la ausencia de tos de cualquier duración, hemoptisis, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, dolor torácico, disnea o fatiga tenía una sensibilidad de 73% y un valor pronóstico negativo de 99%.
Por consiguiente, la OMS recomienda la detección sistemática de la ausencia de síntomas para descartar la TB (18,40). Se sugiere que en el caso de las personas con infección por el VIH de 10 años en adelante, se aplique la norma de la detección sistemática de cuatro síntomas; en los niños más pequeños, podría utilizarse un conjunto más amplio de manifestaciones clínicas con el fin de decidir a quién se remite para evaluación diagnóstica, antes de ofrecerle el TPT.
Recomendaciones de la OMS:
11. En los adultos y adolescentes con infección por el VIH se debería realizar el tamizaje sistemático de la TB según un algoritmo clínico. Es poco probable que tengan TB activa quienes no refieran ningún síntoma como tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna y se les debe ofrecer un tratamiento preventivo, independientemente de su situación con respecto al TAR.
12. Los adultos y adolescentes con infección por el VIH que se sometan al tamizaje de la TB según un algoritmo clínico y que refieran algún síntoma como tos actual, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna pueden tener TB activa y deben examinarse para detectar la TB y otras enfermedades que causan estos síntomas.
13. Se puede ofrecer la radiografía de tórax a las personas con infección por el VIH que reciban TAR y administrar el tratamiento preventivo a quienes no presenten imágenes anormales en la radiografía.
14. Los lactantes y niños con infección por el VIH con una ganancia ponderal deficiente, fiebre o tos actual o antecedentes de contacto con una persona con TB deberían examinarse para detectar la TB y otras enfermedades que causan estos síntomas. Si se descarta la TB después de una evaluación clínica apropiada o según las directrices nacionales, es necesario ofrecer a estos niños el tratamiento preventivo de la TB, independientemente de su edad.
15. La ausencia de cualquier síntoma de TB y la ausencia de imágenes anormales en la radiografía de tórax se puede usar para descartar la TB activa en los contactos del hogar seronegativos al VIH de 5 años en adelante y en otros grupos vulnerables antes del tratamiento preventivo.
La OMS recomienda que se ofrezca la radiografía de tórax a las personas con infección por el VIH que reciben TAR. Si no hay hallazgos radiográficos anormales, se debe pensar en administrar el TPT. Sin embargo, la radiografía de tórax no debe considerarse un requisito absoluto ni convertirse en un obstáculo para iniciar el TPT en las personas con infección por el VIH, ya que solo aporta una ganancia marginal de exactitud, en comparación con la detección exclusiva de síntomas.
Importancia de la radiografía de tórax
Una de las decisiones de política primordiales con repercusiones financieras es si se debe considerar la utilización sistemática de la radiografía de tórax junto con la detección de síntomas de la TB para descartar la enfermedad.
Se sabe que la radiografía de tórax ofrece una sensibilidad alta, pero baja especificidad, en el diagnóstico de la TB (41). La radiografía torácica en un niño asintomático, de 5 a 9 años de edad (como en los menores de cinco años), tiene una especificidad deficiente y, por lo tanto, un rendimiento muy bajo para la TB positiva verdadera, con un riesgo de diagnósticos en exceso debido a las manifestaciones causadas por otras afecciones (como la neumonía o la adenopatía perihiliar) y de administración de tratamientos contra la TB que son innecesarios. Además, agregar la radiografía de tórax al tamizaje de los síntomas puede plantear dificultades logísticas y aumentar los costos a los programas y las personas, y tener como consecuencia que se desaprovechen oportunidades de administrar el TPT a las personas en quienes podría ser útil. En las personas con infección por el VIH, el tamizaje de los síntomas por sí solo, antes del TPT, no solo es menos costoso sino que también evita más defunciones y casos de TB (42). Es probable que la utilización de la radiografía de tórax junto con el tamizaje de los síntomas de TB aumente la confianza de los trabajadores de salud, debido a la sensibilidad muy alta de esta asociación (menos probabilidad de pasar por alto la TB). Asimismo, es posible que esta actitud disminuya la preocupación de los profesionales en cuanto al surgimiento de TB farmacorresistente como resultado del tratamiento involuntario de la TB con un esquema de TPT. La situación es de especial importancia en los contactos del hogar adolescentes y adultos, seronegativos al VIH, otros contactos estrechos y grupos con riesgo clínico. Del mismo modo, recurrir a la radiografía de tórax puede aumentar la confianza en los trabajadores de salud por parte de las personas con infección por el VIH que reciben TAR.
Por lo tanto, se puede considerar incluir la radiografía de tórax en los algoritmos de detección sistemática de la TB cuando esté disponible y no represente una carga para la persona. Si no hay ninguna imagen radiográfica anormal debe pensarse en administrar el TPT. Sin embargo, la radiografía de tórax no debe considerarse un requisito absoluto ni convertirse en un obstáculo para iniciar el TPT en las personas con infección por el VIH, ya que solo aporta una ganancia marginal de exactitud, en comparación con la detección exclusiva de síntomas. Cuando no se cuenta con la radiografía de tórax, la ausencia de síntomas por sí sola basta para descartar la TB antes de iniciar el TPT.
Cuando se observa alguna imagen anormal en la radiografía de tórax (no solo las imágenes indicativas de TB), se debe emprender una investigación detallada de la TB y otras enfermedades, de conformidad con las directrices nacionales y una práctica clínica razonable.
Dada la mayor disponibilidad de la radiografía digital, se prevé que el uso de la detección asistida por computadora para interpretar las placas de tórax y la contratación de establecimientos de salud privados para adquirir servicios de radiografía, aumentarán el acceso a la radiografía en el tamizaje y los algoritmos diagnósticos de la TB. A mediados del 2020 la OMS examinará la evidencia con el fin de evaluar si puede formular orientaciones sobre el uso de la detección asistida por computador en la interpretación de las radiografías de tórax, como parte de los algoritmos de tamizaje de la TB y seguirá vigilando la evidencia que surja sobre esta tecnología que evoluciona rápidamente.
Punto clave: La radiografía de tórax puede ser importante para descartar la TB antes de iniciar el TPT y dar mayor confianza sobre la ausencia de TB a los prestadores de atención y las personas examinadas. Los gobiernos y los donantes deberían invertir a fin de expandir el acceso a la radiografía de tórax, incluso en el sector privado. Sin embargo, la falta de acceso a la radiografía de tórax no debería ser un obstáculo a la introducción y la ampliación del TPT.
Consideraciones relativas a la ejecución para descartar la TB activa
Los ministerios de salud deben coordinar la ejecución de las actividades enunciadas a continuación para el tamizaje sistemático y la exclusión de la TB activa antes de proveer el TPT.
- Hacer que la búsqueda activa de casos en los grupos poblacionales que corren riesgo de contraer la TB constituya una parte integrante del conjunto de medidas de atención de salud dirigido a estos grupos (como un conjunto de prestaciones relacionadas con el VIH dirigido a las personas con infección por este virus). En principio, la responsabilidad general de la planificación, la asignación de recursos, la prestación de servicios (búsqueda activa de casos y actividades para descartar la TB) y el seguimiento y la evaluación debería recaer en la autoridad nacional encargada de los servicios a los grupos respectivos. El programa nacional de TB, en colaboración con los servicios de atención primaria y de salud maternoinfantil, debe asumir la responsabilidad de la búsqueda activa de casos en los contactos de los casos iniciales de TB; el programa nacional de VIH debería organizar los servicios dirigidos a las personas con infección por el VIH, en colaboración con el programa nacional de TB; los servicios clínicos dentro del ministerio de salud deberían respaldar la búsqueda activa de casos y la vinculación con los servicios de tratamiento y atención en otros grupos clínicos en riesgo de la población; y asimismo los organismos estatales encargados de las prisiones, la salud ocupacional y la atención a los migrantes.
- Procurar que los programas nacionales respectivos reciban asesoramiento de un organismo nacional de coordinación, un grupo de expertos técnicos o de otro organismo equivalente durante elaboración del plan de ampliación a escala nacional de la ejecución programática de la búsqueda activa de casos y los servicios encargados de descartar la TB activa en los diferentes grupos y zonas geográficas destinatarios; el organismo de coordinación o el grupo de expertos también pueden aconsejar sobre los procedimientos estandarizados de trabajo, la planificación del fortalecimiento de la capacidad de diferentes tipos de trabajadores de salud y la coordinación de la adquisición y el abastecimiento de productos básicos para las intervenciones en los diferentes programas.
- Elaborar una guía de ejecución estandarizada que incluya las funciones y las responsabilidades, los procedimientos operativos, las herramientas de ejecución, los instrumentos de trabajo y las herramientas de registro y notificación (integrados en todos los servicios de VIH, TB y salud maternoinfantil) para descartar la TB en los grupos poblacionales en riesgo.
- Preparar materiales de comunicación para exhibirlos y usarlos en todos los centros de prestación de servicios donde se lleva a cabo el tamizaje intensificado de la TB. • Designar a un cuadro de trabajadores de salud en los diferentes niveles del sistema de salud para realizar el tamizaje clínico sistemático, así como la derivación para investigaciones complementarias y la evaluación de la infección por TB y la TB activa, en conformidad con las directrices nacionales.
- Emprender la capacitación en el servicio y el fortalecimiento de la capacidad de los trabajadores de salud, los agentes comunitarios de salud y otros prestadores de servicios en materia de tamizaje sistemático de los síntomas de la TB.
- Llevar a cabo una supervisión de apoyo periódica a nivel nacional, provincial y distrital de las actividades de detección de la TB, sobre todo las que realizan los agentes comunitarios de salud, con el fin de garantizar la buena calidad del tamizaje y el cumplimiento de los algoritmos nacionales.
- Crear instrumentos de trabajo que subrayen los pasos para descartar la TB activa.
- Organizar el acceso a la radiografía de tórax por intermedio de establecimientos de salud públicos o privados o furgonetas móviles, según lo dispuesto en la política nacional; memorandos de entendimiento con hospitales y radiólogos privados; así como bonos gratuitos para que las personas accedan a los servicios privados.
- Crear herramientas estandarizadas de captación de datos o actualizar las herramientas existentes (como las historias clínicas y los registros médicos electrónicos de los pacientes), con elementos pertinentes sobre la búsqueda activa de casos de TB y las actividades encaminadas a descartar la TB. El sistema nacional de información para la gestión de la salud debe sintetizar los datos en las etapas clave del proceso de continuidad asistencial y presentar informes al nivel nacional con los indicadores de desempeño del programa (véase también el capítulo 8).
En el cuadro 3.1 se presenta un panorama general de los aspectos que deben tenerse en cuenta con el fin de descartar la TB en diferentes grupos destinatarios antes de iniciar el TPT. Si bien un tamizaje eficaz de los síntomas de TB constituye el eje central de los servicios de TPT, se pueden utilizar las pruebas de la infección por TB, la radiografía de tórax y las pruebas diagnósticas.
Consideraciones adicionales relativas al financiamiento para descartar la TB activa
- Apoyar las convocatorias periódicas y las consultas con el grupo nacional de trabajo técnico o un mecanismo similar existente, con el objeto de examinar las estrategias para descartar la TB antes de administrar el TPT a los grupos de población destinatarios.
- Elaborar y ejecutar un plan de desarrollo de recursos humanos, que incluya la contratación, la capacitación, la tutoría y la concientización permanente sobre el tamizaje por síntomas de la TB, el asesoramiento a las familias y la evaluación de los criterios para recibir el TPT.
- Si la radiografía de tórax se usa en el tamizaje de la TB según las directrices nacionales, será necesario asignar financiamiento destinado a:
- equipos (como la radiografía digital),
- abastecimiento en logística,
- mantenimiento de los equipos,
- capacitación de médicos y trabajadores de salud en la interpretación de las radiografías de tórax o
- contratación de servicios de radiografía en el sector privado (como bonos gra
- Ampliar el acceso a los medios de diagnóstico rápido de la TB, como la prueba Xpert® MTB/RIF o la prueba de determinación del lipoarabinomanano mediante inmunocromatografía de flujo lateral (LAM-ICL).
- Organizar o reforzar la recogida y el transporte de muestras en función de las necesidades de los distintos grupos destinatarios (como los niños).
- La impresión y difusión de los procedimientos estandarizados de trabajo y los instrumentos de trabajo para el tamizaje sistemático de la TB por los síntomas.
ᵃ El tamizaje de los niños y las embarazadas o las mujeres que amamantan puede integrarse en varios puntos de acceso a la atención (como la salud maternoinfantil, la vacunación, los dispensarios de puericultura, los consultorios de nutrición).
ᵇ En las personas con infección por el VIH, todas las etapas anteriores deben incorporarse si se aplican modelos diferenciados de prestación de servicios. La búsqueda activa de casos de TB y el TPT deben formar parte integrante del conjunto de servicios de atención a las personas con infección por el VIH.