El diagnóstico de la TB en la población infantil se basa en una evaluación exhaustiva de toda la evidencia derivada de la obtención cuidadosa de los antecedentes de exposición, la exploración clínica y las pruebas complementarias pertinentes. Aunque existen diversos algoritmos y sistemas de puntuación para el diagnóstico de la TB en la población infantil, estos no se han evaluado de manera sistemática. Se necesitan algoritmos de decisión sobre el tratamiento que sean prácticos y basados en la evidencia, idealmente para entornos diferentes con un acceso variable a las pruebas de diagnóstico y la radiografía de tórax.
Pregunta PICO: En menores de 10 años con TB pulmonar presuntiva que acuden a los establecimientos de salud, ¿deberían utilizarse algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento para diagnosticar la TB pulmonar, en comparación con un patrón de referencia microbiológico o compuesto?
Evidencia. Con el propósito de abordar la necesidad de evaluar y elaborar algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento basados en la evidencia, idealmente para entornos diferentes con un acceso variable a las pruebas de diagnóstico y la radiografía de tórax, se realizó el metanálisis de un conjunto de datos de participantes individuales. Para este análisis, se creó una metacohorte de datos de participantes individuales, compuesta por datos de evaluaciones diagnósticas en menores de 10 años, con el fin de inferir la sensibilidad y especificidad de los algoritmos (o puntuaciones) de decisión sobre el tratamiento en la detección de la TB pulmonar, utilizando las definiciones clínicas de caso actualizadas de clasificación de la TB intratorácica en la población infantil (31). Se solicitaron los datos a los investigadores en febrero del 2021. La información para el conjunto de datos de participantes individuales se obtuvo de varios estudios realizados en un conjunto geográficamente diverso de países con carga alta de TB. La sensibilidad y especificidad del algoritmo en la clasificación de la TB se evaluó por comparación con el algoritmo de la guía de diagnóstico y manejo de la TB publicada por la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (32), que se elaboró en un intento de poner en práctica las directrices de la OMS del 2014 (8) con la descripción de los pasos que debe seguir un trabajador de salud al evaluar a un niño o una niña con TB pulmonar presuntiva
Con el objeto de hacer pleno uso de los datos disponibles para comparar el rendimiento de estos algoritmos en diferentes configuraciones, se imputaron las variables faltantes, se colapsaron las definiciones heterogéneas de variables y se introdujeron ligeras modificaciones en los algoritmos o puntuaciones para permitir el uso de las variables disponibles en el conjunto de datos de participantes individuales. Se incluyeron 14 estudios, que comprendían 5494 registros, de los cuales 4811 se incorporaron en este análisis (26, 33–47). Se incluyeron estudios de 13 países (entre ellos 12 países con carga alta de TB, TB/VIH o TB‑MDR) de cinco de las seis regiones de la OMS. La cohorte del metanálisis que se utilizó para fundamentar esta recomendación tenía una mediana de edad de 26 meses (intervalo intercuartílico: 13,4‑58,3); 38% de los participantes tenía TB, de los cuales 30% con confirmación bacteriológica; 20% de participantes tenía infección por el VIH; y 14% desnutrición aguda grave.
Se encontraron siete algoritmos o sistemas de puntuación para la evaluación, a saber: el algoritmo del Programa Nacional de Tuberculosis y Lepra de Uganda (NTLP) (48), el sistema de puntuación del Ministerio de Salud de Brasil sobre la TB pulmonar en la población infantil (49), el algoritmo de Gunasekera et al. 2021 (50), la puntuación de Keith Edward (51), el algoritmo de Marcy et al. 2019 (52), la puntuación de Stegen‑Toledo (53) y los criterios de Marais et al. 2006 (54). Las estimaciones combinadas de sensibilidad y especificidad de cada algoritmo o puntuación se compararon con el algoritmo de las normas habituales de atención (es decir, el algoritmo de la guía de escritorio de La Unión, que constituyó el patrón de referencia [32]) en menores de 10 años, la población infantil con infección por el VIH, la población infantil con desnutrición aguda grave y menores de 1 año.
En la población general de menores de 10 años, la sensibilidad combinada de los siete algoritmos o sistemas de puntuación osciló entre 16% (criterios de Marais et al.) y 95% (algoritmo de Gunasekera et al.) y la especificidad combinada osciló entre 9% (algoritmo de Gunasekera et al.) y 89% (criterios de Marais et al.) (véase el anexo 3 publicado en línea [en inglés]).
Consideraciones del Grupo de Elaboración de las Directrices. El Grupo de Elaboración de las Directrices opinó que los algoritmos con criterios clínicos tienen una función importante en la toma de decisiones sobre el inicio del tratamiento de la TB en la población infantil, en especial en los niveles periféricos del sistema de salud. Los miembros del grupo llegaron a un consenso sólido sobre la necesidad y la importancia de trabajar en los algoritmos de decisión sobre el tratamiento para mejorar las insuficiencias en la detección de casos de TB en esta población. Una ventaja importante de los algoritmos basados en la evidencia (que asigna una ponderación modelizada a las características de la evaluación clínica), es que este proceso de creación de modelos permite especificar el peso de determinadas características clínicas, en lugar de basarse únicamente en la opinión de expertos. El cuadro de expertos recalcó que la información en el conjunto de datos de participantes individuales provenía sobre todo de entornos terciarios donde la proporción de TB confirmada en la población infantil es mayor que en el nivel de los hospitales de distrito o de la atención primaria. Se reconoció que este conjunto de datos tenía un grado alto de heterogeneidad. No fue posible realizar un análisis de metarregresión por niveles del sistema de atención debido al número limitado de estudios.
El Grupo de Elaboración de las Directrices concluyó que ninguno de los algoritmos evaluados era óptimo en cuanto a la sensibilidad ni la especificidad, además de que encontró una evidencia de certeza muy baja. Asimismo, el grupo señaló que los algoritmos con una sensibilidad alta (es decir, un escaso número de negativos falsos) suelen tener una especificidad baja (es decir, un gran número de positivos falsos) y viceversa. El Grupo de Elaboración de las Directrices analizó las consecuencias de las conclusiones negativas falsas y positivas falsas basadas en algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento y convino que lo más importante era evitar la omisión del diagnóstico de TB en un niño o niña que tiene TB, teniendo en cuenta la gran insuficiencia en la detección de casos y las consecuencias de pasar por alto un diagnóstico de TB.
Durante las deliberaciones del Grupo de Elaboración de las Directrices, se analizaron las siguientes opciones que surgieron del examen de la evidencia: 1) escoger uno de los algoritmos revisados para una posible recomendación; 2) formular una recomendación genérica sobre el uso de algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento y presentar algoritmos nuevos basados la evidencia en el manual operativo; 3) formular una declaración sobre la necesidad de nuevas investigaciones de algoritmos de decisión sobre el tratamiento, reafirmando la necesidad de los mismos.
El Grupo de Elaboración de las Directrices consideró que la evidencia disponible era insuficiente para respaldar la recomendación de algún algoritmo específico; y, en su lugar, decidió formular una recomendación genérica sobre el uso de algoritmos de decisión sobre el tratamiento y describir en el manual operativo los algoritmos de creación reciente destinados a subgrupos y entornos pertinentes.
La decisión de una recomendación genérica tiene en cuenta la práctica actual de los trabajadores de salud que toman decisiones sobre el inicio del tratamiento de la TB en la población infantil, con base en una combinación de signos y síntomas clínicos, antecedentes de contacto con casos de TB y pruebas complementarias y la necesidad de desarrollar estrategias basadas en la evidencia para esta práctica. Además, se consideró como más apropiada una recomendación condicional provisional, teniendo en cuenta la necesidad de colmar la brecha en la detección de casos de TB en la población infantil y la necesidad de evidencia adicional sobre la utilización de algoritmos integrados de decisión para el tratamiento en marcos programáticos.
El Grupo de Elaboración de las Directrices también dio prioridad a la necesidad de disminuir los resultados negativos falsos, al tiempo que aceptaba un cierto grado de sobrediagnóstico, además de limitar las derivaciones y las pruebas innecesarias en la población infantil. Los miembros del Grupo de Elaboración de las Directrices juzgaron que una recomendación general con orientación operativa sobre el uso de algoritmos basados en la evidencia, que integren el uso de las pruebas de diagnóstico rápido con las características clínicas, facultaría a los trabajadores de salud, incluso aquellos en entornos con acceso limitado a herramientas de diagnóstico, para tomar decisiones sobre el inicio del tratamiento de la TB en la población infantil.
El Grupo de Elaboración de las Directrices concluyó que la recomendación condicional provisional necesitaría un período de 24 meses con el fin de poner en marcha y realizar estudios que generen datos nuevos, incluidos estudios de validación externa de los algoritmos, investigación operativa y sobre la aplicación, estudios basados en modelos que determinen el impacto posible de los algoritmos de decisión sobre el tratamiento e investigaciones cualitativas sobre la viabilidad y aceptabilidad por parte de los trabajadores de salud y las familias (consúltese el capítulo 8 sobre las prioridades de investigación detalladas).
²⁴ Organización Mundial de la Salud. Definiciones y marco de trabajo para la notificación de tuberculosis, revisión del 2013 (actualizada en diciembre del 2014 y enero del 2020). Ginebra: OMS; 2013.
²⁵ 5 Organización Mundial de la Salud. Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 5. Manejo de la tuberculosis en la población infantil y adolescente [de próxima publicación en español].