Introducción
La población infantil y de adolescentes jóvenes (menores de 15 años) representa alrededor de 11% de todas las personas con tuberculosis (TB) en el mundo. Esto significa que 1,1 millones de niños y niñas enferman por TB cada año y cerca de la mitad son menores de 5 años. Los programas nacionales de TB (PNT) solo notifican menos de la mitad de estos casos, lo cual significa que existe una gran brecha en materia de detección de casos (1). Entre las razones de esta deficiencia se encuentran dificultades en la obtención de muestras y la confirmación bacteriológica de la TB en la población infantil de corta edad, debido al carácter paucibacilar de la enfermedad por TB en este grupo etario y la carencia de pruebas en el punto de atención que sean de gran sensibilidad. En el 2020, la pandemia de COVID‑19 también afectó de forma negativa a la notificación de la TB en la población infantil. Además de la insuficiencia en la detección de casos, solo un tercio de los contactos menores de 5 años que reunían los criterios para recibir el tratamiento preventivo de la tuberculosis (TPT) realmente lo recibieron en el 2020. Después de la infección por TB, la población infantil de corta edad tiene un mayor riesgo de evolución hacia la enfermedad por TB, incluidas las formas graves y en la mayoría de los casos, esta ocurre unos pocos meses después de la exposición y la infección (2,3). Además de la población infantil y de adolescentes jóvenes, se estima que más de medio millón de adolescentes mayores (de 15 a 19 años) presentan enfermedad por TB cada año (4).
Los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ODS) (5) y la Estrategia Fin de la TB de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (6) incluyen metas para disminuir en 80% la incidencia de TB y en 90% las muertes por TB para el 2030, con respecto a los niveles de referencia del 2015. Además, con el fin de acelerar el avance hacia estos objetivos mundiales, en la resolución aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en la reunión de alto nivel sobre la lucha contra la tuberculosis en septiembre del 2018, se asumió el compromiso de diagnosticar y tratar a 40 millones de personas con TB (incluidos 3,5 millones de niños) y 1,5 millones de personas con TB farmacorresistente (TB-DR) (incluidos 115 000 niños) para el 2022. También se asumió el compromiso de proporcionar el TPT, como mínimo, a 30 millones de personas (entre ellos 4 millones de contactos menores de 5 años), 20 millones de otros contactos del hogar (incluidos contactos pediátricos de 5 años o más) y 6 millones de personas con infección por el VIH (incluida la población infantil) para el 2022 (7).
Fundamento
Con el propósito de ayudar a los países a prevenir y tratar la TB en la población infantil y adolescente, el Programa Mundial de la OMS sobre la Tuberculosis publicó en el 2014 orientaciones dirigidas a los programas nacionales de TB sobre el manejo de la TB en la población infantil (segunda edición) (8). Desde la publicación de la segunda edición, se ha obtenido evidencia nueva sobre los enfoques diagnósticos de la TB, el tratamiento de la TB farmacosensible (TB‑DS, por su sigla en inglés), la TB‑DR y la meningitis por TB y también sobre los modelos de atención que son pertinentes para la población infantil y adolescente. Las Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 5: Manejo de la tuberculosis en la población infantil y adolescente (2022) es un acopio de directrices con las recomendaciones nuevas y existentes (véase el anexo 1) y reemplaza las directrices del 2014. Complementa las directrices existentes de la OMS sobre el manejo de la TB, reconociendo las características y necesidades específicas de estos grupos, así como las de sus progenitores, cuidadores y familias. Las directrices se complementan con el Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 5: Manejo de la tuberculosis en la población infantil y adolescente, que aporta orientaciones sobre la forma de poner en práctica las recomendaciones de las directrices.
Objetivos
Los objetivos de las directrices unificadas del 2022 son: proporcionar a los responsables de la formulación de políticas y sus asociados en la ejecución, recomendaciones basadas en la evidencia sobre la continuidad asistencial en la población infantil y adolescente; apoyar la ejecución de actividades encaminadas a prevenir la TB en la población infantil y adolescente en riesgo de contraerla; mejorar los resultados de detección de casos de TB y del tratamiento en la población infantil y adolescente con TB, utilizando modelos de atención eficaces; y contribuir a la disminución de la morbilidad y la mortalidad por TB en esta población, en consonancia con las metas mundiales, incluidas las metas de los ODS (5), la Estrategia Fin de la TB (6) de la OMS y la declaración política de la reunión de alto nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la lucha contra la tuberculosis (7).
Público destinatario
El público destinatario de estas directrices unificadas consiste en primer lugar en los PNT, los programas de atención de salud primaria, los programas de salud maternoinfantil, los programas nacionales sobre el sida (o sus equivalentes en los ministerios de salud) y otros responsables de la formulación de políticas de salud. También se dirigen a pediatras generalistas y especialistas, médicos y profesionales de salud que trabajan en el ámbito de la TB, la infección por el VIH o las enfermedades infecciosas en el sector público y privado, el sector educativo, las organizaciones no gubernamentales, de la sociedad civil y comunitarias, así como a los asociados técnicos y los asociados en la ejecución.
Recomendaciones sobre el manejo de la TB en la población infantil y adolescente
Una reunión del Grupo de Elaboración de las Directrices convocada por la OMS en el 2021 dio lugar a ocho recomendaciones nuevas sobre el manejo de la TB en la población infantil y adolescente (cuadro 1). En el cuadro 2 abajo se presenta un resumen de las recomendaciones unificadas en estas directrices.
En el anexo 5 publicado en línea [en inglés] se brinda un resumen de todas las recomendaciones nuevas y unificadas.
Con base en las presentes directrices se han creado herramientas que apoyan su ejecución, incluidos nuevos algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento y un cuadro actualizado sobre la dosificación de los fármacos de segunda línea contra la TB. De conformidad con el procedimiento de actualización de directrices de la OMS, se empleará un proceso sistemático y continuo para reconocer y subsanar las lagunas de la evidencia, después de la difusión de las directrices. Si se encuentra evidencia nueva con posibles repercusiones en la evidencia actual sobre cualquiera de las recomendaciones, se examinará esta evidencia con miras a actualizar la recomendación. La OMS recibe con agrado los comentarios relacionados con temas nuevos para incluirlos en actualizaciones futuras de las directrices.¹⁶
Principales modificaciones a las orientaciones del 2014 en la presente actualización
Las directrices de la OMS del 2014 dirigidas a los programas nacionales de tuberculosis sobre el manejo de la TB en la población infantil (segunda edición) (8) incluían 28 recomendaciones sobre el manejo de la TB en este grupo de la población. Las directrices unificadas del 2022 incorporan: recomendaciones de las directrices del 2014 que siguen siendo válidas (en especial, sobre temas que siguen siendo componentes clave de una atención de la TB de alta calidad y sobre los cuales no se evaluó evidencia nueva), recomendaciones relevantes que se han publicado desde entonces en otras directrices de la OMS y recomendaciones nuevas publicadas en el 2022. En el cuadro complementario que figura en el anexo 2 se presenta un resumen de las modificaciones aportadas a las directrices del 2014. Además, las directrices unificadas del 2022 se centran en la población infantil y adolescente de 0 a 19 años, mientras que las directrices anteriores se centraban en la población infantil y, en menor medida, en los adolescentes más jóvenes (de 10 a 14 años)
¹⁴ Esta recomendación se aplica a las recomendaciones de la OMS del 2020 sobre los esquemas acortados y alargados que contienen bedaquilina y las complementa: Se recomienda un esquema totalmente oral acortado que contenga bedaquilina de nueve a 12 meses de duración en los pacientes que satisfagan los criterios, que tienen TB resistente a la rifampicina o tuberculosis multirresistente (TB‑RR/ MDR), que no hayan estado expuestos durante más de un mes a un tratamiento con los fármacos de segunda línea contra la TB que se utilizan en este esquema y en quienes se ha excluido la resistencia a las fluoroquinolonas (Recomendación condicional, evidencia de certeza muy baja); la bedaquilina debe incluirse en los esquemas alargados de tratamiento de la TB‑MDR en los pacientes de 18 años en adelante (Recomendación firme, certeza moderada en las estimaciones del efecto); la bedaquilina también se puede incluir en los esquemas alargados de tratamiento de la TB‑MDR en los pacientes de 6 a 17 años; (Recomendación condicional, certeza muy baja en las estimaciones del efecto) (9).
¹⁵ Esta recomendación complementa la recomendación de la OMS del 2020 sobre los esquemas alargados que contienen delamanid: El delamanid se puede incluir en el tratamiento de pacientes de 3 años o más con TB‑RR/MDR, que reciben esquemas alargados (Recomendación condicional, certeza moderada en las estimaciones del efecto) (9).
¹⁶ Se puede contactar con el Programa Mundial de la OMS sobre la Tuberculosis escribiendo a gtbprogramme@who.int