Los niños que no cumplen los requisitos para recibir el esquema estandarizado totalmente oral con bedaquilina son los que no cuentan con una confirmación bacteriológica (p. ej., con un diagnóstico clínico); aquellos en los que no se ha descartado la resistencia a las fluoroquinolonas (en sus propias muestras); los que presentan una TB extrapulmonar farmacorresistente que no sea una linfadenopatía periférica; los que tienen una enfermedad pulmonar extensa; o los que anteriormente han estado expuestos durante más de un mes a los medicamentos del esquema acortado.
Se debe tratar a estos niños con esquemas de tratamiento alargados individualizados. En general, los principios del tratamiento de la TB‑RR/MDR en la población infantil siguen los recomendados para la población adolescente y adulta.
Las siguientes consideraciones relativas al tratamiento se aplican específicamente a la población infantil con TB‑RR/MDR (82, 84):
- Los esquemas individualizados deben consistir como mínimo en cuatro fármacos a los que el microorganismo sea probablemente sensible. La mayoría de los medicamentos se utilizarán durante todo el ciclo de tratamiento, pero algunos pueden usarse durante periodos más cortos, como la bedaquilina (recomendada durante seis meses) o el linezolid (a menudo utilizado durante periodos más breves debido a la posibilidad de que produzca efectos adversos graves). La población infantil y adolescente con formas extensas de TB‑RR/MDR puede beneficiarse de un quinto medicamento adicional al menos al principio del tratamiento, cuya duración dependerá de la extensión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento, el número y la eficacia de los demás medicamentos del esquema, y la posibilidad de efectos adversos (véase el recuadro 5.15).
- Se debe dar prioridad a los medicamentos del grupo A y del grupo B al confeccionar el esquema de tratamiento, así como al delamanid y a otros medicamentos del grupo C (los medicamentos del grupo C del cuadro 5.11 se clasifican según el balance relativo de beneficios y perjuicios).
- En la población infantil de todas las edades, se recomienda incluir la bedaquilina como parte de los esquemas de tratamiento individualizados. Los datos farmacocinéticos y de seguridad, especialmente en los menores de 5 años, son limitados. La duración habitual recomendada del tratamiento con bedaquilina es de seis meses. Se puede considerar la posibilidad de prolongar la administración de la bedaquilina más allá de los seis meses en algunas personas para las que no hay otras opciones (p. ej., las que presentan resistencia a las fluoroquinolonas o intolerancia al linezolid), en consulta con un experto en TB‑DR pediátrica y con un estricto control inicial y de seguimiento. En el 2019, un grupo de elaboración de directrices evaluó la evidencia para determinar si la bedaquilina podría utilizarse más allá de los seis meses. Debido a la evidencia limitada y a los posibles factores de confusión residuales en los datos, el grupo de elaboración de directrices no pudo pronunciarse sobre la eficacia relativa del uso de la bedaquilina más allá de los seis meses, pero sí pudo llegar a la conclusión de que era seguro hacerlo, siempre que se establecieran pautas de seguimiento adecuadas.
- El linezolid es un medicamento del grupo A que se ha asociado a una toxicidad hematológica frecuente, dependiendo de la dosis y la duración de la administración. Si se usa durante toda la duración del tratamiento puede mejorar la eficacia, pero los eventos adversos pueden limitar la duración del uso a los primeros meses (véase la sección 5.3.4). Si hay pocas opciones disponibles, como en el caso de la meningitis por TB causada por una cepa causante de TB-RR/MDR o en la TB-RR/MDR con resistencia adicional a las fluoroquinolonas pero con sensibilidad al linezolid, se puede mantener la administración de linezolid durante periodos más largos, como de nueve a seis meses o más si los efectos adversos lo permiten.
- En la población infantil de todas las edades, el delamanid es una opción que se puede incorporar a los esquemas para la TB‑RR/MDR si el niño presenta una (presunta) resistencia a las fluoroquinolonas o una enfermedad grave que requiera un quinto medicamento. La duración habitual recomendada del tratamiento con delamanid es de seis meses. La OMS no ha evaluado los datos sobre su uso más allá de los seis meses.
- Si no se puede configurar un esquema con suficientes medicamentos eficaces del grupo A o del grupo B, se puede considerar la posibilidad de añadir etambutol, pirazinamida o ambos (si las PSF realizadas al niño o al caso original confirman la sensibilidad a estos fármacos). Interpretar la PSF del etambutol es difícil, por lo que solo se debe considerar el uso del etambutol cuando sea probable que resulte eficaz. El ácido p-aminosalicílico es otro medicamento del grupo C que se puede usar en la población infantil y adolescente si no se dispone de nuevos medicamentos o no se puede configurar un esquema de cuatro o cinco medicamentos.
- La etionamida o la protionamida deben usarse como medicamento adicional únicamente si no se sospecha o no se ha confirmado que existe una mutación de inhA. La etionamida debe reservarse para situaciones en las que no se puedan utilizar medicamentos más eficaces (p. ej., bedaquilina, linezolid, clofazimina) (116).
- En la población infantil con resistencia a las fluoroquinolonas o con opciones de tratamiento limitadas, se puede considerar la posibilidad de prolongar el uso de la bedaquilina más allá de los seis meses o una combinación de bedaquilina con delamanid. Los datos obtenidos en adultos muestran que la combinación de bedaquilina y delamanid no causa un aumento notable de los eventos adversos, incluida la prolongación del segmento QT (117). Los datos sobre el uso concomitante de bedaquilina y delamanid en la población infantil son limitados, pero no hay razón para esperar que no sea igualmente seguro en esta población. Se recomienda encarecidamente el seguimiento riguroso de la prolongación del QT cuando estos medicamentos se usen juntos (84).
- Los fármacos inyectables (amikacina, estreptomicina) no deben usarse en los niños debido al riesgo de pérdida de audición permanente y a su escasa tolerabilidad. La pérdida de audición es un efecto adverso grave y frecuente de los aminoglucósidos, y tiene un profundo impacto en la adquisición del lenguaje, la capacidad de aprendizaje en la escuela y el desarrollo posterior. La amikacina se puede incluir en el tratamiento de la TB‑RR/MDR únicamente en personas de 18 años o más que siguen esquemas alargados, siempre y cuando se haya demostrado la sensibilidad a este fármaco y se puedan garantizar las medidas adecuadas para hacer el seguimiento de las reacciones adversas. Si no se dispone de amikacina, la estreptomicina puede sustituirla con las mismas condiciones.
- En la población infantil, la duración del tratamiento con esquemas individualizados depende de la localización y la gravedad de la enfermedad (véase el recuadro 5.15) y del grado de farmacorresistencia (además de la resistencia a la isoniacida y a la rifampicina). Por lo general, los niños que no presentan una enfermedad grave pueden recibir tratamiento durante menos de 18 meses. En los niños con una enfermedad extensa, quizá sea necesario que el tratamiento dure más, dependiendo de la evolución clínica, la localización de la enfermedad (p. ej., hueso o SNC), el patrón de farmacorresistencia y el número de tipos de medicamentos que probablemente sean eficaces (82).
- Siempre que sea posible, se deben usar formulaciones aptas para la población pediátrica.
- El seguimiento y el manejo de los eventos adversos son esenciales.
