Se debe considerar que todo paciente que no responda clínicamente al tratamiento al cabo de varias semanas está en riesgo de fracaso del tratamiento. En particular, se debe considerar que el riesgo de fracaso del tratamiento es alto en los pacientes que han tenido al menos 3 meses de plena adhesión a lo que se consideró un esquema de tratamiento eficaz con medicamentos de calidad garantizada, pero muestran indicios de enfermedad activa – ya sea clínicos, radiográficos o bacteriológicos (PSF o cultivo) – o de reaparición de la enfermedad. En esta situación se recomienda seguir los siguientes pasos.
Confirmar el tratamiento
Se debe examinar la tarjeta de tratamiento para confirmar si el paciente lo ha cumplido plenamente.
Buscar afecciones concomitantes no detectadas
Algunas afecciones concomitantes no detectadas imitan el fracaso del tratamiento por el deterioro clínico y de la radiografía de tórax que se produce simultáneamente con resultados negativos repetidos en el cultivo y la baciloscopia. Estas afecciones concomitantes (p. ej., infección por MNT, infecciones fúngicas, infecciones o neoplasias pulmonares) se deben diagnosticar y tratar convenientemente. También se deben descartar enfermedades que puedan disminuir la absorción de los medicamentos (p. ej., la diarrea crónica) o que puedan provocar inmunodepresión (p. ej., la infección por el VIH).
Examinar los datos bacteriológicos
Un solo resultado positivo en el cultivo en presencia de una respuesta clínica por lo demás buena puede deberse a un contaminante o a un error de laboratorio. En estos casos, los cultivos posteriores con resultados negativos ayudan a demostrar que el resultado aparentemente positivo no reflejaba el fracaso del tratamiento. Los resultados positivos en las baciloscopias junto con resultados negativos en los cultivos pueden deberse a la presencia de bacilos muertos y, por tanto, no indican necesariamente el fracaso del tratamiento.
Examinar las PSF
Si hay evidencia de resistencia adquirida a algún fármaco, es probable que el tratamiento fracase y sea necesario iniciar sin demora un nuevo esquema para la TB-DR.
Examinar las radiografías de tórax
Si la comparación de la radiografía de tórax realizada al inicio con la actual no muestra ni mejoría ni deterioro de la imagen radiográfica, esto puede indicar el fracaso del tratamiento de la TB.
Examinar el esquema de tratamiento
Se debe revisar el esquema de tratamiento en relación con la historia clínica, los contactos y todos los informes de las PSF. Si aparece alguna resistencia que no estaba presente o que no era evidente con anterioridad, se debe tratar a los pacientes con un nuevo esquema como si tuvieran una TB-DR o una TB-MDR, y se debe actuar rápidamente para garantizar que se apliquen las medidas adecuadas de control de infecciones.
Considerar la malabsorción
En raras ocasiones, hay razones genéticas por las que uno o más fármacos no se absorban bien, lo que hace que las concentraciones sanguíneas sean insuficientes y que se pueda desarrollar farmacorresistencia. El seguimiento farmacoterapéutico, basado en la obtención de una gota de sangre seca (que se puede enviar fácilmente por correo postal a uno de los laboratorios que realizan la prueba), permite evaluar la concentración sanguínea del fármaco y, finalmente, ajustar la dosis. Aunque la OMS aún no la recomienda, otras directrices clínicas sí recomiendan esta prueba en casos específicos (43).
La absorción de los fármacos disminuye en los pacientes graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos con afecciones como la TB del sistema nervioso central o el síndrome de dificultad respiratoria aguda. En estos casos, se debe plantear el tratamiento contra la TB por vía intravenosa hasta que la situación mejore y se pueda usar una sonda nasogástrica.