ReacciónEn este anexo se proporciona información sobre la administración, lectura e interpretación de las pruebas de la tuberculina.
La prueba de la prueba de la tuberculina consiste en la inyección intradérmica de una combinación de antígenos micobacterianos que provocan una respuesta inmunitaria de hipersensibilidad retardada, representada por una induración, que puede medirse en milímetros.
El método habitual para identificar a las personas con infección por Mycobacterium tuberculosis es la prueba de la tuberculina en la que se utiliza el método de Mantoux. No deben usarse pruebas de punción múltiple, pues no son fiables (porque no se puede controlar con precisión la cantidad de tuberculina inyectada por vía intradérmica). En este anexo se describe el procedimiento para realizar una prueba de la tuberculina utilizando cinco unidades de tuberculina (UT) de derivado proteico purificado (PPD) de tuberculina-S. (Como alternativa, se pueden utilizar 2 UT de tuberculina PPD RT 23).
Administración
- Localice y limpie el lugar de inyección, de 5 a 10 cm por debajo de la articulación del codo:
- Coloque el antebrazo, con la cara palmar hacia arriba, sobre una superficie firme y bien iluminada.
- Seleccione una zona de la piel que sea lisa (en la que no haya cicatrices, úlceras o venas) para realizar la prueba de la tuberculina.
- Limpie la zona con una gasa impregnada en alcohol
- Prepare la jeringa:
- Los viales de tuberculina son viales multidosis (de 10 o 50 dosis). Los viales deben conservarse entre 2 y 8 °C, sin exponerlos a la luz solar directa. El vial puede utilizarse hasta un mes después de abrirlo, y debe desecharse si el líquido cambia de color o cuando hayan transcurrido 30 días.
- Compruebe la fecha de caducidad que figura en el vial y asegúrese de que el vial contiene tuberculina PPD-S (5 UT/0,1 ml) o PPD RT 23 (2 UT/0,1 ml).
- Use una jeringa o jeringa de tuberculina graduada de 1 ml que pueda dispensar con exactitud 0,1 ml de solución usando una aguja corta (entre 8 y 13 mm) de calibre 27.
- Limpie la parte superior del vial con una gasa estéril.
- Extraiga 0,1 ml (5 UT) de tuberculina, o lo que se indique en las instrucciones del fabricante, y expulse el aire y las gotas sobrantes.
- La tuberculina debe inyectarse en el plazo máximo de 20 minutos después de haber cargado la jeringa.
- Inyecte la tuberculina:
- Después de limpiar con cuidado el sitio de inyección con una gasa impregnada de alcohol, estire la zona de piel seleccionada utilizando el pulgar y el índice, introduzca lentamente la aguja con el bisel dirigido hacia arriba, en un ángulo de 5 a 15 grados, y avance la aguja a través de la epidermis unos 3 mm, de manera que todo el bisel quede cubierto y sea visible justo debajo de la piel. Suelte la piel estirada, inyecte lentamente la tuberculina y compruebe si hay fugas. Si no hay fugas, siga inyectando poco a poco hasta haber administrado la solución completa (0,1 ml); a continuación, retire la aguja con rapidez.
- Si aparece una gota de sangre, limpie suavemente el lugar de inyección con un desinfectante hidroalcohólico, sin apretar, para que no salga la tuberculina
- Compruebe el lugar de inyección::
- Si se utiliza la técnica de inyección correcta, se formará una pápula pálida de 6 a 10 mm de diámetro. Si el diámetro es inferior a 6 mm, se debe repetir la prueba en un sitio que esté al menos a 5 cm del lugar de inyección original.
Lectura
- La prueba debe leerse entre 48 y 72 horas después de la inyección (no antes de 48 horas ni después de 72 horas).
- La lectura debe realizarse con buena luz, con el codo ligeramente flexionado. El encargado de la lectura debe calibrar la presencia de induración (zona palpable, elevada y endurecida o tumefacción), comenzando por la inspección y pasando a la palpación con un movimiento delicado y cuidadoso. Pase las yemas de los dedos sobre la superficie del antebrazo en las cuatro direcciones para localizar los márgenes o bordes de la induración. Utilizando la yema del dedo como guía, marque ligeramente, con una línea o un punto finos, los márgenes más amplios de la induración en sentido transversal al eje del antebrazo. Si los márgenes de la induración son irregulares, marque y mida el diámetro mayor.
- El tamaño de la induración se mide en el antebrazo, desde el lado del pulgar hasta el lado del meñique. Utilizando una escala o regla de plástico, coloque la línea de cero de la regla por dentro del borde de la línea fina o del punto marcados y mida la línea de la regla por dentro del punto o del borde alternativo de la línea fina de la derecha. Si la medida se encuentra entre dos divisiones de la escala milimétrica, registre la división menor.
- No mida el diámetro del eritema, la hinchazón o el hematoma. Mida la induración.
- Como alternativa, use el método del bolígrafo para la lectura. Se puede trazar con el bolígrafo una línea en el eje transversal del antebrazo, comenzando entre 1 y 2 cm de la reacción cutánea visible y moviéndose lentamente hacia su centro, ejerciendo una presión moderada contra la piel. El punto donde se produce resistencia al desplazamiento del bolígrafo determina el límite exterior de la induración. Marque ligeramente con una línea fina o un punto en los bordes más amplios de la induración en sentido transversal al eje del antebrazo y use una regla para medir el diámetro como ya se ha indicado.
Registro
- Anote el lugar de administración de la prueba de la tuberculina (antebrazo derecho o izquierdo).
- Si no hay induración, regístrelo como “cero”. En caso contrario, registre el tamaño exacto de la induración en milímetros. No registre el resultado como positivo o negativo.
- Registre los eventos adversos (de haberlos) en el lugar de la prueba, como la formación de vesículas, ampollas, linfangitis, ulceración o necrosis.
Interpretación
La prueba de la tuberculina no mide la inmunidad frente a la TB, sino el grado de hipersensibilidad a la tuberculina. El resultado de la prueba cutánea se interpreta teniendo en cuenta el riesgo de que la persona contraiga la infección por TB y de progresión ulterior a la enfermedad por TB, así como el tamaño de la induración en milímetros. No hay correlación entre el tamaño de la induración y la probabilidad de enfermedad por TB actual (valor predictivo positivo escaso) o el riesgo futuro de desarrollar una enfermedad por TB. No hay correlación entre el tamaño de las reacciones en la prueba de la tuberculina después de la administración de la vacuna BCG y la protección contra la enfermedad por TB. En general, los resultados de la prueba de la tuberculina deben interpretarse con cautela, teniendo en cuenta los factores de riesgo clínicos individuales antes de determinar qué tamaño de la induración se considera positivo (por ejemplo, 5 mm, 10 mm o 15 mm). Los detalles sobre la interpretación se encuentran en el capitulo 3.
Se debe observar la formación de vesículas, ampollas, linfangitis, ulceración y necrosis en el lugar de la prueba, ya que pueden indicar un grado elevado de sensibilidad a la tuberculina y, por tanto, la presencia de una infección por TB.
Una prueba negativa puede indicar la ausencia de infección por M. tuberculosis o que la persona ha contraído la infección recientemente y no ha transcurrido el tiempo suficiente para que el organismo reaccione a la prueba cutánea. Desde el momento de la infección hasta el desarrollo de la inmunidad celular, hay un periodo de hasta 12 semanas en que la prueba de la tuberculina sería negativa. La mayoría de los niños con un resultado negativo posiblemente no están infectados por M. tuberculosis. Las personas inmunodeprimidas, en especial las que tienen una infección por el VIH y cifras bajas de linfocitos T CD4 o desnutrición grave, suelen presentar resultados negativos en la prueba de la tuberculina. La ausencia de inmunidad celular a la tuberculina puede deberse a la falta de sensibilización previa o a la anergia debida a la inmunodepresión.
Si la induración tiene un diámetro de ≥5 mm, se considera que el resultado es positivo en:
- la población infantil con infección por el VIH;
- la población infantil con desnutrición grave (con evidencia clínica de marasmo o kwashiorkor).
Si la induración tiene un diámetro de ≥10 mm, se considera que el resultado es positivo en:
- el resto de los niños (hayan recibido o no la vacuna BCG).
Las causas de los resultados negativos falsos y positivos falsos en la prueba de la tuberculina se enumeran en el cuadro A2.1.
Cuadro A2.1. Causas de resultados negativos falsos y positivos falsos en las pruebas de la tuberculina
Fuente: Adaptado de Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, second edition. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2014; Manual operativo de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 1: Prevención. Tratamiento preventivo de la tuberculosis. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2022; y página web de los CDC de Estados Unidos (https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/testing/skintesting.htm).