Basándose en las decisiones adoptadas durante el examen de la evidencia y en la combinación de evaluaciones antes descritas, la nueva recomendación es utilizar el esquema de BPaLM como primera opción en el grupo definido de pacientes con TB-RR/MDR, y que se utilice el esquema en las condiciones programáticas ordinarias. Los pacientes con TB-RR/MDR que no cumplen los requisitos para este esquema pueden recibir tratamiento con alguno de los esquemas de 9 meses de duración (véase la sección 2).El uso del esquema alargado se reserva (véase la sección 3) para las personas con TB-RR/MDR y resistencia a las fluoroquinolonas con resistencia adicional o intolerancia a la bedaquilina, el linezolid (TB-XDR) o el pretomanid, que recibirían entonces un esquema alargado configurado con los fármacos eficaces restantes de los grupos A, B y C, según su perfil de farmacosensibilidad y otros parámetros.
En el cuadro 1.3 se muestran las comparaciones y decisiones sobre cada una de las subpreguntas PICO que evaluó el grupo de elaboración de las directrices para concluir con esta recomendación abreviada. A lo largo de las deliberaciones, el panel del grupo de elaboración de las directrices se centró en comparaciones directas (intraensayo) entre los grupos del ensayo TB-PRACTECAL, para garantizar la coherencia y porque se consideró que los resultados basados en la asignación aleatoria a las intervenciones eran mucho más fiables que las comparaciones indirectas no aleatorizadas. Aunque se siguió considerando que el grado de certeza en la evidencia de estas comparaciones (internas en el ensayo TB-PRACTECAL) era muy bajo, el grupo de expertos estimó que era superior al de otras comparaciones (indirectas o entre distintos ensayos o cohortes).
Aunque las evaluaciones de las preguntas PICO 3, 4, 5 y 6 han contribuido a la recomendación abreviada, la principal evaluación que definió la decisión general fue la de la subpregunta PICO 6.1 sobre la comparación del esquema de BPaLM de la etapa 2 (correspondiente a la fase III) del ensayo TB-PRACTECAL con la combinación de esquemas de referencia (que se ajustan a los esquemas de 9 meses o más, recomendados por la OMS). Aunque el ensayo TB-PRACTECAL no se diseñó para comparar los esquemas en investigación entre sí ni con el tratamiento de referencia, las comparaciones de los diferentes grupos del ensayo con el grupo de BPaLM (subpreguntas PICO 6.2-6.6) se llevaron a cabo para ayudar al grupo de expertos a tomar decisiones finales.
La evaluación de la pregunta PICO 3 posibilitó la decisión sobre la dosis óptima de linezolid y la duración óptima de su administración en los esquemas de BPaLM y BPaL, y limitó las comparaciones posteriores al esquema de intervención con esta dosis y duración particulares del tratamiento con linezolid: BPaL (600 mg, 26 semanas). La justificación de cómo han contribuido las demás evaluaciones a la recomendación general puede resumirse así:
- La evaluación de la pregunta PICO 4 dio lugar a la recomendación condicional del uso del esquema de BPaL (600 mg, 26 semanas) en lugar de los esquemas alargados actualmente recomendados en pacientes con TB-RR/MDR y resistencia adicional a las fluoroquinolonas.
- Las tres evaluaciones realizadas en el marco de la pregunta PICO 5 dieron lugar a las recomendaciones condicionales del esquema de BPaL (600 mg, 26 semanas) en lugar del esquema actualmente recomendado de 9 meses con etionamida (subpregunta PICO 5.1), de los esquemas alargados (subpregunta PICO 5.2) y del nuevo esquema de 9 meses en el que la etionamida se sustituye por el linezolid administrado durante 2 meses (subpregunta PICO 5.3) en pacientes con TB-RR/MDR pulmonar sin resistencia a las fluoroquinolonas.
- La evaluación de la subpregunta PICO 6.1 dio lugar a la recomendación condicional del uso del esquema de BPaLM del ensayo TB-PRACTECAL en lugar del tratamiento comparativo, la mezcla de esquemas de referencia de este ensayo que se ajustan a las recomendaciones de la OMS sobre esquemas de 9 meses o más o los esquemas alargados, dependiendo del lugar de ensayo.
- Las evaluaciones de las subpreguntas PICO 6.4 y 6.6 dieron lugar a las recomendaciones condicionales de los esquemas de BPaLC y BPaL en lugar del tratamiento de referencia del ensayo TB-PRACTECAL; por lo tanto, se consideró que los tres esquemas de 6 meses de duración basados en BPaL eran preferibles a la combinación de esquemas de referencia de este ensayo.
- Las evaluaciones de las subpreguntas PICO 6.3 y 6.5 dieron lugar a las recomendaciones condicionales de los esquemas de BPaLM y BPaL en lugar del esquema de BPaLC; basándose en estas evaluaciones, el grupo de elaboración de las directrices concluyó que no debería recomendarse como esquema el uso de BPaLC.
- La evaluación de la subpregunta PICO 6.2 dio lugar a las recomendaciones condicionales del esquema de BPaLM en lugar del esquema de BPaL; así pues, destacó el uso del esquema de BPaLM como esquema preferido en las condiciones especificadas en la recomendación y las observaciones. En comparación con el esquema de BPaL, el esquema de BPaLM conllevó un mayor éxito del tratamiento, menos fracasos del tratamiento o recaídas y menor aparición de farmacorresistencia, mientras que las diferencias en cuanto a los eventos adversos fueron escasas.
Cuadro 1.3. Preguntas PICO y decisiones del panel del grupo de elaboración de las directrices
El panel del grupo de elaboración de las directrices analizó las consideraciones en materia de subgrupos e implementación, así como las prioridades de seguimiento y evaluación y de investigación en lo que respecta a la recomendación abreviada en lugar de cada subpregunta PICO.
BPaL: bedaquilina, pretomanid y linezolid; BPaLC: bedaquilina, pretomanid, linezolid y clofazimina; BPaLM: bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina; DPI: conjunto de datos de pacientes individuales; TB-RR/MDR:
TB resistente a la rifampicina o multirresistente; PICO: pregunta sobre población, intervención, comparador y resultado; TB: tuberculosis; TB-XDR: TB extensamente resistente.
ᵃ Ensayo ZeNix.
ᵇ Conjunto de datos de pacientes individuales del 2021.
ᶜ TB-PRACTECAL.