El esquema totalmente oral de 9 meses no es adecuado para el tratamiento de la TB pre-XDR ni la TB-XDR, y prácticamente se desconoce la eficacia de este esquema para el tratamiento de la TB-MDR en la que están presentes simultáneamente mutaciones en los genes inhA y katG. Por tal razón, se recomienda realizar pruebas de sensibilidad a fármacos antes o al momento de iniciarlo, para descartar la resistencia cuando menos a las fluoroquinolonas y para determinar si hay mutaciones que confieran resistencia a la isoniacida. La espera de los resultados no debe retrasar el inicio de un esquema terapéutico adecuado para la TB-RR/MDR, en particular si las pruebas se basan en métodos fenotípicos. Aunque no parece haber una relación importante entre el retraso del inicio y los resultados individuales del tratamiento para la TB-RR/MDR, las demoras para comenzar un tratamiento eficaz aumentan el riesgo de deterioro clínico y contribuyen a que persista la transmisión de la TB-RR/ MDR (51, 52). Siempre que no haya antecedentes o indicios de exposición a la TB-RR/MDR resistente a las fluoroquinolonas, se puede iniciar el esquema de 9 meses que contiene linezolid (en lugar de etionamida) en los pacientes con TB resistente cuando menos a la rifampicina que cumplan los requisitos, en espera de los resultados de las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas. Si no se puede ofrecer un esquema de 9 meses que contenga linezolid mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas (por ejemplo, porque el uso del linezolid esté contraindicado), el paciente puede comenzar un esquema alargado eficaz, con la opción de cambiarlo por un esquema de 9 meses que contenga etionamida, si se descarta definitivamente la resistencia a las fluoroquinolonas una vez que se reciban los resultados de las pruebas de sensibilidad en el transcurso del primer mes de tratamiento y se cumplan todos los demás criterios de selección. El linezolid puede ofrecer cierta protección inicial contra la resistencia a las fluoroquinolonas no detectada todavía al inicio del tratamiento, pero quizá la etionamida no ofrezca el mismo nivel de protección. Por consiguiente, solo se debe considerar el esquema de 9 meses que contiene etionamida si se cuenta con los resultados de las pruebas de sensibilidad a las fluoroquinolonas antes de iniciar este esquema e indican sensibilidad a las fluoroquinolonas. En el recuadro 5.1 y el recuadro 5.2 (abajo) se presentan ejemplos de algunas posibles situaciones clínicas y opciones apropiadas de esquemas.
La prueba con sondas lineales MTBDRplus se utiliza ampliamente para detectar mutaciones que confieren resistencia tanto a la isoniacida como a la rifampicina. Sin embargo, el cartucho del análisis Xpert® MTB-XDR podría reemplazarla en el futuro en algunos entornos. Mediante la plataforma GeneXpert®, este ensayo detecta mutaciones asociadas con la resistencia a la isoniacida, las fluoroquinolonas, los fármacos inyectables de segunda línea y la etionamida en una sola prueba. En la plataforma, el resultado de la resistencia a la isoniacida se notifica como “de alto nivel” o “de bajo nivel”, y es posible que se requiera personal de laboratorio con una capacitación adicional para detectar las mutaciones específicas que confieren resistencia a la isoniacida y a la etionamida. En general, se podría suponer que los aislamientos de TB-RR que muestran tanto resistencia a la isoniacida “de alto nivel” como resistencia a la etionamida tienen mutaciones en inhA y katG, y el esquema de 9 meses puede no ser apropiado para el tratamiento en esos casos. Los métodos de pruebas moleculares tienen una menor sensibilidad que los métodos fenotípicos para detectar la resistencia a la isoniacida; así pues, en presencia de TB-RR, la sensibilidad a la isoniacida demostrada mediante pruebas genotípicas se debe confirmar por métodos fenotípicos antes de usar la dosis normal de isoniacida como parte del esquema totalmente oral de 9 meses.
En la mayoría de los entornos no se realizan habitualmente pruebas de sensibilidad a la pirazinamida y el etambutol. Por ello, rara vez se tiene esta información para orientar las decisiones terapéuticas a nivel del paciente en lo individual. Las pruebas fenotípicas de sensibilidad para estos dos fármacos a menudo forman parte de las encuestas regionales o nacionales de farmacorresistencia, y tal información podría ser útil para decidir si se debe emplear el esquema de 9 meses que contiene estos medicamentos. El esquema totalmente oral de 9 meses está estandarizado y se deben iniciar los siete fármacos (incluidos la etionamida o el linezolid) desde el principio. La pirazinamida y el etambutol son baratos y por lo general se toleran bien, y todavía pueden ser eficaces contra la TB-RR/ MDR en las personas que cumplan los requisitos para el esquema oral de 9 meses. Sin embargo, el gran número de comprimidos que implican estos medicamentos puede plantear dificultades para algunos prestadores de atención de salud y algunos pacientes, en particular los pacientes pediátricos y sus cuidadores, a pesar de la duración acortada del esquema.
En condiciones ideales, las pruebas fenotípicas de sensibilidad a la clofazimina, el linezolid y la bedaquilina se deberían llevar a cabo al momento de iniciar el tratamiento o con la primera cepa aislada de las muestras de los pacientes durante el seguimiento. Los programas de TB deben fortalecer rápidamente las capacidades para realizar pruebas de sensibilidad y hacer todo lo posible para lograr el acceso a las pruebas aprobadas. Si no es viable realizar de manera sistemática las pruebas fenotípicas de sensibilidad a clofazimina, linezolid y bedaquilina para todos los pacientes con diagnóstico de TB-RR/MDR, hay que darle prioridad a las pruebas para estos fármacos en los pacientes con cultivos de esputo que den positivo a TB en el cuarto mes de tratamiento o después. La conversión tardía del cultivo de esputo a negativo, o la reversión del cultivo a positivo después de 4 meses de tratamiento para la TB-RR/MDR, puede ser un indicio temprano de que el tratamiento está fracasando, y el personal médico debe tener presente la posibilidad de farmacorresistencia adquirida (53).
