De conformidad con la política actual de la OMS, se pueden utilizar varios esquemas en los pacientes con TB-RR/MDR. Los principales factores que definen la elección del esquema terapéutico son el perfil de farmacorresistencia, la exposición anterior a medicamentos contra la TB y los antecedentes del paciente, el perfil de farmacorresistencia de los contactos cercanos, la edad del paciente, la extensión de la TB pulmonar y la localización de las lesiones extrapulmonares por TB.
- Esquema de BPaLM (6 Bdq-Pa-Lzd-Mfx1 ): en pacientes con TB-RR/MDR en quienes se sospecha o se demuestra sensibilidad a las fluoroquinolonas. Este esquema terapéutico totalmente oral de 6 meses contiene bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacina. Es posible omitir la moxifloxacina y continuar con el esquema de BPaL en pacientes con TB-RR/MDR en quienes se confirme la resistencia a las fluoroquinolonas.
- Esquema totalmente oral de 9 meses (4-6 Bdq[6 m]-Lfx/Mfx-Cfz-Z-E-Hh-Eto o Lzd[2 m]/5 Lfx/ Mfx-Cfz-Z-E): en pacientes con TB-RR/MDR y en quienes se ha descartado la resistencia a las fluoroquinolonas. El esquema totalmente oral de 9 meses contiene bedaquilina (utilizada durante 6 meses), en combinación con levofloxacina o moxifloxacina, etionamida, etambutol, isoniacida (en dosis alta), pirazinamida y clofazimina (durante 4 meses, con la posibilidad de prolongarlo a 6 meses si el paciente sigue dando positivo en la baciloscopia de esputo al final del cuarto mes), seguidos de tratamiento con levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol y pirazinamida (durante 5 meses). La etionamida se puede reemplazar por 2 meses de linezolid.
- Esquemas alargados individualizados: para pacientes con TB-RR/MDR que no reúnen los requisitos o no tuvieron un resultado favorable del tratamiento con los esquemas de 6 o 9 meses arriba descritos, tienen enfermedad por TB causada por cepas de M. tuberculosis con farmacorresistencia extensa (por ejemplo, TB extensamente resistente [TB-XDR]) o presentan intolerancia a los componentes fundamentales de los esquemas mencionados anteriormente. Estos esquemas tienen una duración mínima de 18 meses y se conforman individualmente sobre la base de una agrupación jerárquica de medicamentos contra la TB de segunda línea, del perfil de farmacorresistencia y de los antecedentes médicos del paciente
Según la revisión de la evidencia más reciente, el esquema de BPaLM de 6 meses es la opción preferida para la mayoría de los pacientes con TB-RR/MDR.
El esquema de BPaLM es el esquema de elección para los pacientes con TB-RR/MDR que no presentan resistencia a las fluoroquinolonas o en quienes no se sabe si la tienen. En los casos en que se detecta resistencia a las fluoroquinolonas antes o después de iniciar el tratamiento, se puede omitir la moxifloxacina y se debe iniciar o continuar el esquema de BPaL sin moxifloxacina, porque probablemente no se obtenga beneficio alguno de usar un medicamento para el que hay resistencia demostrada y que puede causar toxicidad. Si se confirma o se sospecha la resistencia a la bedaquilina, el linezolid o el pretomanid, se debe suspender el esquema de BPaLM/BPaL y derivar a los pacientes para que reciban un esquema individualizado alargado.
La duración del esquema de BPaLM está mayormente estandarizada a 6 meses (26 semanas), mientras que el esquema de BPaL se puede extender a un total de 9 meses (39 semanas), como se describe en el capítulo 4.
Los menores de 14 años y las mujeres durante el embarazo y la lactancia que presentan TB-RR/ MDR no deben recibir el esquema de BPaLM; en cambio, se les pueden administrar el esquema totalmente oral de 9 meses, que contiene bedaquilina, levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etionamida o linezolid, etambutol, isoniacida (en dosis alta) y pirazinamida. Este esquema sigue siendo una opción terapéutica para pacientes con TB-RR/MDR sin resistencia a las fluoroquinolonas, que no presentan TB pulmonar extensa ni TB extrapulmonar intensa, y pacientes con exposición a bedaquilina, fluoroquinolonas, etionamida, linezolid y clofazimina durante menos de 1 mes. Cuando la exposición haya sido durante más de 1 mes, los pacientes aún pueden recibir este esquema si se ha descartado la resistencia a los medicamentos específicos con esa exposición.
El esquema totalmente oral de 9 meses tiene dos variantes, con etionamida o con linezolid. Sin embargo, en ambas variantes, la fase inicial contiene siete fármacos: bedaquilina (que se administra durante 6 meses), levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etionamida o linezolid, etambutol, isoniacida (dosis alta) y pirazinamida, seguidos de 5 meses de tratamiento con levofloxacina o moxifloxacina, clofazimina, etambutol y pirazinamida. La fase inicial suele durar 4 meses, con la posibilidad de extenderse a 6 meses si el esputo del paciente sigue siendo bacteriológicamente positivo al final del cuarto mes. No obstante, el linezolid se usa solo durante 2 meses, independientemente de la duración de la fase inicial, mientras que la etionamida se debe continuar hasta el final de la fase inicial. La bedaquilina se usa durante los primeros 6 meses del esquema totalmente oral de 9 meses, pero puede extenderse por más tiempo en determinadas circunstancias. Es necesario tener en cuenta varios criterios de selección para este esquema, además de otras consideraciones para el uso de linezolid en lugar de etionamida (capítulo 5).
El uso de los esquemas alargados se reserva para pacientes con TB-RR/MDR que no cumplen los requisitos para los esquemas de 6 meses o de 9 meses, para pacientes en quienes estos esquemas fracasaron o para pacientes con TB-RR/MDR con resistencia a las fluoroquinolonas y además resistencia a los medicamentos del grupo A (TB-XDR). Estos pacientes recibirían entonces un esquema alargado, conformado sobre la base de la agrupación de los medicamentos por prioridades según la OMS, recomendada en las directrices unificadas de la propia OMS (capítulo 6).
Las decisiones sobre los esquemas apropiados deben tomarse en función de la probable eficacia, la seguridad, las preferencias del paciente y el juicio clínico, además de considerar los resultados de las pruebas de sensibilidad, los antecedentes de tratamiento del paciente, su edad y la gravedad y localización de la enfermedad (cuadro 3.1).
1 La notación sobre los esquemas que se usa en este documento indica el número de meses durante los cuales se utiliza la respectiva combinación de medicamentos; si algunos medicamentos se administran durante un lapso diferente, esto se indica con un subíndice entre paréntesis.
