Recomendación 8.
Se recomienda que los pacientes con TB e infección por el VIH reciban un tratamiento para la TB cuya duración sea, como mínimo, igual a la del tratamiento diario de los pacientes con TB y sin infección por el VIH (recomendación firme, evidencia de certeza alta).
Origen de la recomendación
Esta recomendación se propuso por primera vez en el 2010 y se consideró válida en la actualización de las directrices del 2017 (véase el inventario de las recomendaciones en el anexo). La recomendación se copia sin modificaciones en este documento unificado, tal como aparece en las directrices del 2010.
Justificación y evidencia
Una revisión sistemática y metanálisis de seis ensayos aleatorizados y 21 estudios de cohortes proporcionaron estimaciones agrupadas de fracaso, recaída y muerte según la duración de la rifampicina y la fase intensiva diaria comparada con la administración intermitente durante todo el ciclo de tratamiento (40). La revisión sistemática puso de manifiesto una disminución notable y significativa de los fracasos y las recaídas en las ramas donde algunos o todos los pacientes recibían TAR. En un modelo de regresión, el fracaso del tratamiento o la recaída fue de 1,8 a 2,5 veces más probable con la pauta intermitente comparada con la pauta diaria en la fase intensiva. En comparación con ocho o más meses de rifampicina, los esquemas de rifampicina de dos meses conllevaban un riesgo tres veces mayor de recaída y los esquemas de seis meses tenían un riesgo 2,2 veces mayor. Algunos grupos de expertos recomiendan prolongar el tratamiento más allá de seis meses en determinadas personas con infección por el VIH y el metanálisis demostró que esta pauta se asocia con tasas de recaída significativamente más bajas. Sin embargo, se atribuyó más peso a otras consideraciones. Adoptar esquemas para los pacientes con TB e infección por el VIH diferentes de las pautas de pacientes sin infección por el VIH sería muy difícil desde el punto de vista operativo y podría dar lugar a estigmatización. Otros daños posibles de prolongar el tratamiento son la resistencia adquirida a la rifampicina y un período más largo durante el cual las opciones de TAR son limitadas (debido a las interacciones entre el TAR y la rifampicina).
Recomendación 9.
El TAR debe iniciarse cuanto antes, en las dos semanas siguientes al inicio del tratamiento de la TB en las personas con infección por el VIH, sea cual fuere la cifra de linfocitos CD4.a
En la población adulta y adolescente (recomendación firme, evidencia de certeza baja a moderada); en la población infantil y los lactantes (recomendación firme, evidencia de certeza muy baja).
ᵃ. Excepto cuando haya signos y síntomas de meningitis.
Origen de la recomendación
Esta recomendación proviene del documento Consolidated guidelines on HIV infection, testing, treatment, service delivery and monitoring: recommendations for a public health approach (41). A continuación se presentan los antecedentes y la historia de esta recomendación y en el documento de origen se puede consultar el fundamento detallado y la evidencia de apoyo.
La recomendación se aplica tanto a la población infantil como a la adulta, pero la solidez de la recomendación y la certeza de la evidencia difieren en cada grupo debido a la diferencia en los datos disponibles para las revisiones. Una excepción específica que se destaca en esta recomendación se refiere a las situaciones en las que existen signos y síntomas de meningitis. Es necesario tener cuidado con las personas con infección por el VIH que tienen meningitis por TB, porque la administración inmediata del TAR se asocia de manera importante con eventos adversos más graves. Por lo tanto, en estas situaciones podría considerarse la posibilidad de retrasar el TAR hasta cuatro a ocho semanas después de haber iniciado el tratamiento de la TB
El uso de corticoesteroides como tratamiento adyuvante en la meningitis por TB sigue siendo pertinente en estos casos.
Antecedentes
Desde el 2010, la OMS ha recomendado que se inicie cuanto antes el TAR dentro de las primeras ocho semanas después del comienzo del tratamiento de la TB (recomendación firme, evidencia de certeza alta) (42). En el 2012, la OMS agregó la recomendación de iniciar el TAR en un lapso de dos semanas, en las personas con cifras de linfocitos CD4 iguales o inferiores a 50 células/mm3 (excepto en la población infantil, para la cual las recomendaciones anteriores permanecieron sin cambios debido a la falta de evidencia específica) (43). En el 2017, a partir de una revisión sistemática de la evidencia de que el inicio más temprano del TAR daba lugar a una disminución de la morbilidad y la mortalidad (44), la OMS recomendó ofrecer a todas las personas con diagnóstico de infección por el VIH un inicio rápido del TAR en un lapso de una semana, y en el mismo día a las personas que estén listas, incluida la población adulta, adolescente e infantil (44), con las precauciones mencionadas en las personas con signos y síntomas de meningitis por TB.