Recomendación 10.
En pacientes con meningitis por TB, debe usarse un tratamiento adyuvante inicial con corticoesteroides como la dexametasona o la prednisolona, cuya dosis se disminuye poco a poco hasta suspenderlo en un plazo de seis a ocho semanas (recomendación firme, evidencia de certeza moderada).
Recomendación 11.
En pacientes con pericarditis por TB, se puede usar un tratamiento adyuvante inicial con corticoesteroides (recomendación condicional, evidencia de certeza muy baja).
Origen de la recomendación
Estas recomendaciones se propusieron por primera vez en la actualización de las directrices del 2017 (véase el inventario de las recomendaciones en el anexo). Las recomendaciones se copian sin modificaciones en este documento unificado y aparecen exactamente igual que en las directrices del 2017.
Justificación
En pacientes con meningitis por TB, la evidencia aportada por los ensayos aleatorizados incluidos en la revisión sistemática (45-49) mostró tasas inferiores de mortalidad, muerte o discapacidad grave y de recaída de la enfermedad cuando los pacientes recibieron corticoesteroides además del tratamiento para la TB. El beneficio observado en la mortalidad era mayor, a medida que avanzaba el estadio clínico de la meningitis por TB (es decir, cuando aumentaba la gravedad de la enfermedad). Además, las tasas de eventos adversos y eventos adversos intensos, incluida la hepatitis grave, fueron inferiores en los pacientes que recibieron tratamiento con corticoesteroides.
En pacientes con pericarditis por TB, la evidencia aportada por los estudios incluidos en la revisión sistemática (50-57) mostró un beneficio del tratamiento con corticoesteroides en lo que se refiere a los resultados de mortalidad, pericarditis constrictiva y adhesión terapéutica. Al examinar cada estudio por separado, el más amplio (1400 pacientes) y más reciente de ellos (estudio IMPI [52]) no mostró ningún beneficio con los corticoesteroides. Sin embargo, un factor que complicaba estos resultados era la infección por el VIH. En el estudio IMPI, 67% personas tenían infección por el VIH y tan solo 14% recibía TAR. Esto plantea la duda de si los pacientes con inmunodepresión pudiesen haber obtenido un beneficio con los corticoesteroides, diferente del beneficio de los pacientes sin infección por el VIH o de las personas con infección por el VIH que no recibían TAR. En el estudio IMPI, se realizó un análisis complementario en el cual se incluyeron solo los pacientes sin infección por el VIH y se observó un pequeño beneficio del tratamiento con corticoesteroides con respecto a la mortalidad. Sin embargo, la relación entre la infección por el VIH y los corticoesteroides es compleja; en otro estudio más pequeño, de 58 pacientes, en el cual todos eran seropositivos frente al VIH, se observó que los corticoesteroides reducían la mortalidad (53). Es de destacar que, en los demás estudios de la revisión, no se abordó la cuestión del VIH y la mortalidad.
El grupo de expertos consideró que el beneficio en cuanto a la prevención de la pericarditis constrictiva compensaba los posibles efectos negativos de un tratamiento con corticoesteroides.
Consideraciones relativas a los subgrupos
Los corticoesteroides deben administrarse sea cual fuere la gravedad de la meningitis. En lo que respecta al uso de corticoesteroides en la pericarditis por TB, en un estudio se observó un aumento de las neoplasias malignas asociadas con el VIH (linfoma no hodgkiniano y sarcoma de Kaposi) (52). Sin embargo, la causa de este aumento parece ser la administración concomitante de inmunoterapia (M. indicus pranii).
Consideraciones relativas a la puesta en práctica
Los profesionales de salud deben administrar corticoesteroides orales si no se dispone de preparados intravenosos.
Seguimiento y evaluación
No hay ninguna recomendación adicional que vaya más allá del tratamiento habitual de estos pacientes.