Requisitos del sistema de salud. La capacitación de los trabajadores de salud en los niveles periféricos del sistema de salud es un requisito primordial, para procurar una ejecución adecuada de los enfoques descentralizados. Del mismo modo, se precisan recursos a nivel periférico, sobre todo al principio cuando se crean los servicios. Se prevé que a medida que se crean los servicios y se ponen en marcha de manera eficaz, el impacto a largo plazo dará lugar a una disminución en la incidencia de TB con una reducción derivada de la necesidad de recursos. Se puede aplicar un enfoque gradual si es más apropiado en el país o la zona, dependiendo de la carga local de TB, la disponibilidad de fondos nacionales o de donantes y del apoyo técnico y programático.
Entre los factores que se deben tener en cuenta en la descentralización de los servicios de TB dirigidos a la población infantil y adolescente se cuentan los siguientes: la infraestructura disponible (como la infraestructura de salud de base y las necesidades de ampliación o mejora), el marco regulatorio aplicable, el financiamiento, la elección entre un ambiente de investigación operativa o la ejecución programática, los aspectos de recursos humanos (incluidas las necesidades de personal y el desarrollo de los recursos humanos como el fortalecimiento de la capacidad, la capacitación y las aptitudes para la consulta), el seguimiento y evaluación, la realización de investigaciones cualitativas sobre las necesidades, las percepciones de la comunidad (incluidas las opiniones sobre la estigmatización) y las sugerencias. La descentralización de los servicios a nivel de la atención primaria requiere que los servicios de TB dirigidos a la población infantil y adolescente se integren en los servicios generales de atención primaria de salud, lo cual puede dar lugar a una superposición importante entre la descentralización y los enfoques integrados centrados en la familia.
Investigación de contactos. La investigación activa de contactos a escala comunitaria y familiar es una intervención primordial para mejorar tanto la búsqueda de casos como la provisión del TPT en la población infantil y adolescente.
Redistribución de tareas. La descentralización no solo implica los niveles del sistema de salud, sino que, en condiciones ideales, también debe tener lugar en la misma estructura, mediante la capacitación de todos los prestadores de atención de salud, en todos los servicios de atención dirigidos a la población infantil y adolescente, en materia de reconocimiento y manejo de la TB. El Grupo de Elaboración de las Directrices mencionó la redistribución de tareas como un factor importante de la ejecución.
Atención integrada centrada en la familia. Aunque en materia de salud infantil la atención evoluciona en torno a la familia, el concepto de atención centrada en la familia no está bien definido. La atención centrada en la familia se relaciona con el concepto más común de atención centrada en el paciente. En la Estrategia de Fin de la TB (6): “La atención centrada en el paciente implica evaluar y abordar de manera sistemática las necesidades y expectativas de los pacientes. El objetivo es proporcionar un diagnóstico y tratamiento de la TB de gran calidad a todos los pacientes, hombres, mujeres y niños, sin que tengan que incurrir en gastos catastróficos. Dependiendo de las necesidades de los pacientes, se debe prestar apoyo educativo, emocional y económico para permitirles completar el proceso de diagnóstico y el ciclo completo del tratamiento recetado”. Existen múltiples descripciones que incluyen componentes de apoyo y educación basados en las necesidades individuales, la construcción de un vínculo paciente‑prestador de atención de salud y la toma de decisiones colaborativa. La atención centrada en la familia también incluye intervenciones a nivel del hogar, tendentes a reconocer a los miembros del hogar que precisan evaluación de la enfermedad por TB, TPT, apoyo al tratamiento, etc. Dado que el concepto de atención integrada centrada en la familia puede ser específico del entorno, una de las primeras etapas en la ejecución incluye aclarar qué definición se aplica al entorno en el cual se introduce. Del mismo modo, la estrategia de ejecución varía según el entorno y debe ser específica de cada país o región, en función de los valores sociales y culturales.
El PNT debe definir y elaborar el conjunto de servicios de TB que se prestan, en estrecha coordinación con otros programas pertinentes, por ejemplo, por conducto de un grupo técnico de trabajo ya existente sobre la TB en la población infantil y adolescente. Este conjunto de servicios se debe basar en el reconocimiento y la satisfacción de las necesidades de capacidad de los programas nacionales que se interesan en la adopción de las intervenciones propuestas y, en condiciones ideales, a partir de las percepciones de las familias y la comunidad sobre el modelo ideal de atención centrado en la familia. Podría incluir modelos comunitarios para la investigación activa de contactos, la detección de las niñas y niños con signos y síntomas de TB o exposición a la enfermedad, como parte de los servicios de control sistemático del crecimiento o un modelo integrado de la AIEPI, que comience con el niño enfermo y reconozca los signos y síntomas que señalan una probabilidad alta de TB.
La integración puede comenzar en la familia, dotándola de conocimientos para reconocer los signos y síntomas y comprender la importancia de un antecedente de contacto, saber cuándo buscar ayuda en un establecimiento de salud y cómo minimizar la estigmatización asociada con la TB. Los puntos de entrada de alto rendimiento ofrecen un buen punto de partida en el sistema de salud. Por ejemplo, los servicios de TB en la población infantil y adolescente pueden integrarse en los consultorios que atienden los trastornos de la nutrición, el control prenatal, el programa ampliado de vacunación, los centros de hospitalización, los consultorios de TB y neumología dirigidos a la población adulta, los consultorios de atención de la infección por el VIH y de pediatría general. En condiciones ideales, la atención de la TB debería integrarse en los servicios generales de salud, en lugar de limitarse a buscar una mejor coordinación entre dos programas. Sin embargo, sigue siendo esencial definir un flujo óptimo de pacientes entre los servicios y crear vínculos sólidos entre los puntos de entrada de la salud infantil y los consultorios de TB, sobre todo en establecimientos donde los servicios están separados físicamente. Esto es fundamental para mejorar la calidad de los servicios, incluido el seguimiento de las personas con TB durante la evaluación diagnóstica, a fin de garantizar también la precisión del registro y la notificación. En la fase inicial, podría optarse por programas piloto, que se evaluarían y ajustarían según fuese necesario y luego se ampliarían.
Entre los factores que se deben tener en cuenta al diseñar un enfoque de atención de la TB dirigida a la población infantil y adolescente se cuentan los siguientes: la infraestructura disponible (como la infraestructura de salud de base y las necesidades de ampliación o mejora), el marco regulatorio aplicable, el financiamiento, la elección entre un ambiente de investigación operativa o la ejecución programática, los aspectos de recursos humanos (incluidas las necesidades de personal y el desarrollo de los recursos humanos como el fortalecimiento de la capacidad, la capacitación y las aptitudes para la consulta), el seguimiento y evaluación, la realización de investigaciones cualitativas sobre las necesidades, las percepciones de la comunidad (incluidas las opiniones sobre la estigmatización) y las sugerencias.
Modelo diferenciado de prestación de servicios. Este es un enfoque centrado en la persona, elaborado en el marco del programa del VIH que simplifica y adapta los servicios del VIH a lo largo de la secuencia asistencial, de manera que satisfaga las necesidades de las personas con infección por el VIH y las personas vulnerables a la misma y optimice los recursos disponibles en los sistemas de salud. Los principios del modelo diferenciado de prestación de servicios se pueden aplicar a la prevención, la realización de pruebas, la vinculación con la atención, el inicio y el seguimiento del TAR y la integración de la atención de la infección por el VIH y las coinfecciones y enfermedades concomitantes (123). Este enfoque adopta la idea de que el hecho de dar a las familias la opción de interactuar con el sistema de salud, proporcionaría un mecanismo posible de integración de los servicios de TB de la población infantil y adolescente en los programas de atención primaria de salud u otros programas. En el manual operativo se proporcionan ejemplos de la aplicación de este modelo dirigido a niños y adolescentes con TB o que corren el riesgo de contraer la enfermedad.