Apreciar la gravedad de la enfermedad. Se reconoció que la factibilidad de valorar la gravedad de la enfermedad por TB, sobre todo en los entornos sin acceso a la radiografía de tórax o capacidad para interpretarla y sin las pruebas de diagnóstico recomendadas por la OMS, es un aspecto importante en materia de ejecución. El Grupo de Elaboración de las Directrices reconoció la radiografía de tórax como una herramienta primordial en la valoración de la gravedad de la enfermedad intratorácica. Como se indica en las observaciones de la recomendación, la enfermedad intratorácica o TB pulmonar que no es grave se refiere a: la TB de ganglios linfáticos intratorácicos sin obstrucción de las vías respiratorias; derrame pleural por TB sin complicación o enfermedad paucibacilar, sin cavernas, confinada a un lóbulo pulmonar y sin aspecto miliar. La enfermedad extensa o avanzada en menores de 15 años se suele definir por la presencia de cavernas o enfermedad bilateral en la radiografía de tórax (61). Se alienta a los PNT a que amplíen el acceso a la radiografía de tórax de buena calidad e impartan capacitación en materia de interpretación a los prestadores de atención de salud. Los gastos de bolsillo que origina la radiografía de tórax plantean un obstáculo posible al diagnóstico de la TB y al acceso a un esquema acortado de tratamiento dirigido a la población infantil y de adolescentes jóvenes que reúnen las condiciones para recibirlo. En el ensayo clínico SHINE, se consideró que la población infantil con un resultado Xpert® MTB/RIF positivo, pero baciloscopia negativa del esputo reunía los criterios de inclusión. Los 85 pacientes pediátricos (7%) con resultado positivo de la prueba Xpert® MTB/RIF (45 en la rama de cuatro meses y 40 en la rama de seis meses), obtuvieron resultados semicuantitativos muy bajos o bajos en esta prueba.
En el Manual operativo sobre el manejo de la tuberculosis en la población infantil y adolescente se proporciona orientación detallada sobre la puesta en práctica, teniendo en cuenta las diferencias en el sistema de salud y el contexto nacional, incluida la disponibilidad de herramientas para hacer el diagnóstico y valorar la gravedad de la enfermedad. Si bien el acceso a la radiografía de tórax es un aspecto importante de la ejecución, no debería constituir un obstáculo para que la población infantil y adolescente se beneficie del esquema acortado en los entornos con menos recursos. Las directrices de ejecución en el manual operativo abordan los criterios para apreciar la gravedad de la enfermedad, que incluyen criterios clínicos cuando no se cuenta con la radiografía de tórax o las pruebas de diagnóstico rápido u otras pruebas bacteriológicas, con el fin de determinar la elegibilidad para recibir el esquema acortado. La población infantil que obtiene resultados positivos con trazas en la prueba Xpert® MTB/RIF o muy bajos o bajos en la prueba Ultra, que cumple con los criterios radiográficos o clínicos de una forma de TB que no es grave, se puede tratar con el esquema de cuatro meses.
Continuidad entre la infección por TB y la enfermedad por TB. Otro aspecto de la ejecución que debe tenerse en cuenta es el hecho de que hay una secuencia continua entre la infección por TB y las formas no graves y más graves de enfermedad por TB en la población infantil. Los esquemas acortados de tratamiento contra la TB farmacosensible son ahora muy semejantes a los esquemas acortados recomendados recientemente para el tratamiento de la infección por TB, en lo que se refiere a su duración y composición, en especial el esquema que consiste en tres meses de isoniacida y rifampicina diarias (3HR) (14). Esto implica la posibilidad de que, en un paciente pediátrico, hacer un diagnóstico de enfermedad por TB que no es grave, cuando en realidad se trata de una infección por TB, no tiene consecuencias graves.
Investigación de contactos. Otra consideración relativa a la puesta en práctica es la ampliación de las estrategias de investigación de contactos, que pueden mejorar la detección temprana de la población infantil con una forma de TB que no es grave, que puede beneficiarse con el esquema de cuatro meses.
Uso de etambutol en la fase intensiva del tratamiento. La población infantil y de adolescentes jóvenes con una forma de TB que no es grave, que vive en entornos con prevalencia baja de infección por el VIH o prevalencia baja de resistencia a la isoniacida y con un estado seronegativo frente al VIH puede recibir tratamiento con un esquema de tres fármacos (HRZ) durante dos meses, seguidos de dos meses con HR La población infantil y de adolescentes jóvenes con una forma de TB que no es grave, que vive en entornos donde la prevalencia de infección por el VIH es alta³⁰ o la prevalencia de resistencia a la isoniacida es alta³¹ debe recibir tratamiento con HRZE durante dos meses, seguidos de HR durante dos meses. En el ensayo clínico SHINE, el etambutol se utilizó según estas recomendaciones, en consonancia con las directrices nacionales y todos los que presentaban infección por el VIH recibieron etambutol como parte del tratamiento. Para el esquema de seis meses que se usa para tratar las formas más graves de TB, se recomienda agregar etambutol al esquema de tratamiento (es decir, 4HRZE/2HR).
Presentaciones adaptadas a los pacientes pediátricos. Se alienta a los PNT a que den prioridad al uso de presentaciones en dosis fijas combinadas (DFC) aptas para el tratamiento de la TB en pacientes pediátricos hasta 25 kg de peso corporal, por ejemplo: 3‑DFC HRZ 50/75/150 mg con o sin adición de etambutol dispersable y 2‑DFC HR 50/75 mg (disponible en el Servicio Farmacéutico Mundial [GDF] de la Alianza Alto a la TB). El fortalecimiento de la capacidad de los trabajadores de salud en todos los niveles del sistema, en materia de enfoques diagnósticos (incluidos los algoritmos de decisión sobre el tratamiento), criterios de elegibilidad para recibir el esquema de cuatro meses y la supervisión de los pacientes que reciben tratamiento de primera línea contra la TB también serán factores fundamentales para una aplicación eficaz del esquema acortado.
Tratamiento de la TB pulmonar grave en la población infantil y de adolescentes jóvenes. La población infantil y de adolescentes jóvenes con formas de TB pulmonar que no reúnen las condiciones para recibir el esquema de cuatro meses deben recibir tratamiento con un esquema habitual de seis meses que incluya un cuarto fármaco (etambutol) en la fase intensiva (como 2HRZE/4HR).
Opciones de tratamiento para adolescentes a partir de los 12 años de edad. Otra consideración relativa a la ejecución es que los pacientes con TB, de 12 años o más, se pueden beneficiar con el esquema de cuatro meses que consiste en isoniacida, rifapentina, moxifloxacina y pirazinamida (HPMZ), que es ahora una recomendación condicional de la OMS (55). Por consiguiente, hay tres opciones de tratamiento para adolescentes entre 12 y 16 años: el esquema HPMZ de cuatro meses, el esquema 2HRZ(E)/2HR de cuatro meses y el esquema habitual de seis meses 2HRZ(E)/4HR. En el ensayo clínico SHINE no se incluyeron adolescentes de 16 años en adelante; por consiguiente, tienen dos opciones: el esquema HPMZ de cuatro meses y el esquema habitual 2HRZE/4HR de seis meses.
La elección de un esquema apropiado para este grupo etario dependerá de factores clínicos (como la presencia de una enfermedad grave o de infección por el VIH, la situación con respecto al TAR y la cifra de linfocitos CD4), así como de factores circunstanciales (incluida la disponibilidad del esquema HPMZ en el país).