Basándose en la evidencia de la investigación y en la experiencia de los expertos, el grupo determinó que varios subgrupos poblacionales podrían verse afectados por esta recomendación de forma diferente a la mayoría; estos subgrupos poblacionales eran las personas con infección por el VIH, la población infantil, las mujeres durante el embarazo, las mujeres durante la lactancia, los pacientes con TB extrapulmonar y los pacientes con enfermedad por TB extensa. Se tuvo en cuenta la nueva recomendación reciente sobre el uso de la bedaquilina en menores de 6 años con TB-RR/MDR (31). El grupo de expertos destacó consideraciones específicas para los subgrupos poblacionales que se enumeran a continuación.
Personas con infección por el VIH
Los datos evaluados correspondían a un entorno con prevalencia alta de la infección por el VIH; tuvo especial importancia el hecho de que la mayoría de las personas con infección por el VIH (>90%) que iniciaron los esquemas de 9 meses estaban recibiendo TAR. En vista de los resultados del tratamiento descritos en el análisis, no había motivos para creer que el esquema fuera a funcionar de manera diferente en las personas con infección por el VIH. Es necesario tener en cuenta interacciones clínicas significativas que pueden aumentar la exposición a la bedaquilina o a otros fármacos que pueden asociarse a cardiotoxicidad cuando estos se administran junto con fármacos antirretrovirales. Sin embargo, dado que los datos evaluados no incluían información sobre cambios del esquema como resultado del manejo de las reacciones adversas a los fármacos o de las complicaciones de las interacciones farmacológicas, el grupo de elaboración de las directrices reiteró que conviene prestar atención a cualquier posible interacción farmacológica o superposición de efectos adversos de los fármacos que tal vez no se hayan detectado. Por ejemplo, las concentraciones de bedaquilina pueden disminuir en presencia del efavirenz (estos fármacos no deben administrarse simultáneamente) o aumentar cuando se administra con inhibidores de la proteasa potenciados, lo que hace necesaria una vigilancia más estricta de los efectos de los fármacos sobre el intervalo QT) (46-48). La neuropatía, las elevaciones de las enzimas hepáticas y los efectos secundarios relacionados con el SNC pueden atribuirse a los fármacos contra la infección por el VIH o contra la TB, o bien a sus interacciones (49).
Pacientes pediátricos
En los conjuntos de datos solo había un número bajo de menores de 15 años (n = 69), por lo que no fue posible hacer comparaciones fiables en los dos conjuntos de datos de Sudáfrica (n = 69 y n = 7) ni en el conjunto de datos de pacientes individuales del 2021 (n = 7). Sin embargo, el análisis en el subgrupo de menores de 15 años mostró un aumento relativo del éxito del tratamiento del 42% (RRa: 1,42; IC del 95%: 0,7, 2,89) en la subpregunta PICO 1.1 y una reducción relativa del 5% (RR: 0,95; IC del 95%: 0,78, 1,15) en la subpregunta PICO 1.2. Aunque hubo un número bajo de participantes de entre 10 y 15 años (19/50 [38%] en el grupo de intervención y 75/162 [46%] en el grupo de comparación), la extrapolación de los resultados a la población infantil se consideró razonable en lo que respecta a la eficacia, ya que los componentes del esquema se habían utilizado de forma segura en la población infantil basándose en otros datos disponibles sobre el uso del linezolid en dicha población. Esta extrapolación se consideró aplicable a la población infantil de todas las edades, teniendo en cuenta la recomendación del uso de la bedaquilina en menores de 6 años (31).
Mujeres durante el embarazo y la lactancia
En los estudios de investigación analizados, no se detectaron mujeres embarazadas ni se contó con datos de ese subgrupo. La etionamida suele estar contraindicada en el embarazo, debido a que los estudios de reproducción en animales han evidenciado un efecto adverso en el feto y a que no se han realizado estudios comparativos adecuados en el ser humano; esta es la razón principal por la que en el pasado no se ha recomendado el esquema de 9 meses para este subgrupo. El linezolid se ha utilizado durante el embarazo (50, 51). Por lo tanto, en el caso de las mujeres durante el embarazo y la lactancia, se recomienda utilizar el esquema con linezolid en lugar del esquema con etionamida.
TB extrapulmonar
En los estudios de investigación se incluyó a un subgrupo de personas con TB extrapulmonar (81 en el esquema con linezolid y 23 en el esquema con etionamida). Dado que no se dispone de evidencia sobre indicadores indirectos de la gravedad o la extensión de la enfermedad, no se recomienda usar este esquema en pacientes que presenten formas graves de TB extrapulmonar.