Pacientes mayores
La morbilidad y la mortalidad relacionadas con la TB tienden a ser más altas en las personas mayores que en la población más joven. Los pacientes de 65 años en adelante con TB-RR/MDR son más vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos contra la TB debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento (como prolongación del intervalo QT y disminución de la velocidad de filtración glomerular estimada), a otras enfermedades concomitantes y a los efectos adversos solapados o aditivos de los fármacos, ya que es más probable la polifarmacia en las personas mayores. También se ha mencionado que la edad avanzada es un factor de riesgo de anemia inducida por el linezolid (54). Si bien el esquema totalmente oral de 9 meses se puede ofrecer a pacientes de cualquier edad que cumplan los requisitos, las personas mayores pueden requerir un seguimiento más estrecho de los eventos adversos relacionados con los medicamentos, así como un mayor apoyo para la adhesión y más asistencia para tomar el tratamiento diariamente o según lo prescrito.
Pacientes con diabetes mellitus
El esquema totalmente oral de 9 meses se puede usar para tratar la TB-RR/MDR en pacientes con diabetes. Sin embargo, a la fecha no hay datos sobre la seguridad ni los resultados de dicho esquema en este grupo en particular. La diabetes tipo 2 se asocia con varios trastornos hepáticos; por lo tanto, es prudente vigilar de cerca la posible hepatotoxicidad en estos pacientes. Puede ser difícil controlar la glucemia en pacientes con TB-RR/MDR y diabetes, y podría ser necesario emplear insulina para lograr un control adecuado de la glucemia durante el tratamiento. Las personas con diabetes también corren un mayor riesgo de neuropatías periféricas, que pueden exacerbarse después de la exposición al linezolid y a las dosis altas de isoniacida. Se debe recomendar a estos pacientes que notifiquen con prontitud los síntomas de neuropatías periféricas, porque tales síntomas pueden requerir un cambio en el tratamiento, ya sea al esquema de 9 meses con etionamida (sin olvidar que esto implicará dosis altas de isoniacida en la fase inicial) o a un esquema alargado individualizado sin linezolid.
Pacientes con disfunción hepática
El esquema totalmente oral de 9 meses puede no ser la opción más apropiada para las personas con hepatopatía crónica, porque este esquema contiene varios fármacos que pueden ser hepatotóxicos (como pirazinamida, isoniacida y etionamida). Aunque este esquema se puede ofrecer a pesar de ello a pacientes con disfunción hepática crónica estable, con un seguimiento estrecho de las concentraciones de enzimas hepáticas, en algunos ámbitos donde no es factible tal seguimiento estrecho puede ser preferible un esquema alargado con menos fármacos hepatotóxicos.
Pacientes con insuficiencia renal
El esquema totalmente oral de 9 meses se puede utilizar para tratar la TB-RR/MDR en pacientes con insuficiencia renal, siempre que la dosis o el intervalo de administración de los fármacos que se excretan por vía renal se ajusten según la depuración de creatinina. En la población adulta con depuración de creatinina menor de 30 ml/min es necesario ajustar la dosis o la frecuencia de administración de la levofloxacina, el etambutol y la pirazinamida (pero no de la moxifloxacina). El tratamiento no tiene que alargarse, a menos que esté indicado por la falta de conversión del frotis de esputo a los 4 meses de tratamiento, a diferencia de lo que ocurre en pacientes con función renal normal.
Pacientes con anemia
Los pacientes con TB suelen presentar la anemia que acompaña a las enfermedades crónicas (55), y el tratamiento con un esquema farmacológico eficaz (incluso uno que incluya linezolid) puede conducir a la mejoría o resolución de la anemia, una vez que la enfermedad se trate adecuadamente. Muchos pacientes con TB sufren a la vez deficiencias nutricionales, y la hemoglobina baja también puede ser consecuencia de la carencia de hierro y las bajas reservas de hierro (56). Esta carencia puede resolverse de forma natural una vez que el tratamiento eficaz de la TB (incluso el que contiene linezolid) lleve a que cedan los síntomas de la TB y a una mejoría en la alimentación y el apetito del paciente. El uso prolongado de linezolid (durante 2 semanas o más) se ha asociado con mielosupresión reversible (57). Por tal razón, el esquema de 9 meses que contiene linezolid no se debe ofrecer a pacientes con una hemoglobina sérica previa al tratamiento menor de 8 g/dl que no se pueda corregir rápidamente (es decir, con transfusiones de sangre) antes de comenzar el tratamiento para la TB-RR/MDR. De igual manera, debido a la morbilidad asociada con la neutropenia y la trombocitopenia graves, el esquema de 9 meses que contiene linezolid no es apropiado en pacientes con cifras de neutrófilos por debajo de 0,75 × 109/l (o 750/mm3 ) o de plaquetas por debajo de 150 × 109/l (o 50 000/3) antes de comenzar el tratamiento. Algunos pacientes responden bien a una transfusión de sangre inicial que eleve su hemoglobina por arriba de 8 g/dl y les permita al menos comenzar un esquema que contenga linezolid; el linezolid no necesariamente causa mielosupresión en pacientes que presentan anemia al inicio, aunque se ha señalado que una hemoglobina inicial inferior a 10,5 g/dl es un factor de riesgo de la anemia inducida por el linezolid (54). No es raro que la hemoglobina vuelva a disminuir poco después de la transfusión de sangre en una persona con enfermedad crónica por TB no tratada, pero la elevación temporal de la hemoglobina puede dar tiempo para que un esquema que contenga linezolid empiece a surtir efecto, y es probable que la hemoglobina del paciente mejore a medida que se controle la enfermedad por TB.
Las transfusiones sanguíneas posiblemente no sean una solución duradera en aquellas situaciones en las que la hemoglobina disminuya considerablemente respecto al inicio debido a la toxicidad del linezolid cuando este se continúa. Aunque las transfusiones pueden ayudar a corregir la anemia después de suspender el linezolid, es posible que no resuelvan la mielosupresión inducida por la exposición sostenida a este. Por lo tanto, si la toxicidad del linezolid produce una disminución de la hemoglobina por debajo de 8 g/dl durante los primeros 2 meses, se debe suspender el linezolid y cambiar el esquema según corresponda. Se necesitan más investigaciones sobre la administración de suplementos de hierro para tratar la anemia durante el tratamiento de la TB-RR/MDR. Sin embargo, la administración de suplementos orales de hierro a menudo no se tolera bien y no surte efecto inmediatamente al comienzo del tratamiento, en una etapa en que la cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar puede ser abrumadora y hay un riesgo alto de múltiples efectos secundarios farmacológicos.