El esquema para la TB-Hr se recomienda una vez que se haya confirmado la resistencia a la isoniacida y se haya descartado la resistencia a la rifampicina. La resistencia a la rifampicina se debe descartar mediante pruebas moleculares rápidas (por ejemplo, Xpert® MTB/RIF) antes de administrar levofloxacina, para evitar el tratamiento inadvertido de la TB-RR/MDR con un esquema que no sea adecuado. En condiciones ideales, también se realiza una prueba rápida de sensibilidad a las fluoroquinolonas y la pirazinamida.
No es aconsejable administrar un esquema para la TB-Hr a menos que se confirme o se sospeche fundadamente la resistencia a la isoniacida (por ejemplo, en un paciente con TB confirmada que está en contacto estrecho con un caso demostrado de TB-Hr). Esto evitará el uso innecesario de levofloxacina y la exposición prolongada a la pirazinamida en los pacientes con TB que puedan curarse con un esquema de 2HRZE/4HR. Una vez iniciado el esquema para la TB-Hr, si los resultados de las pruebas de sensibilidad iniciales revelan sensibilidad a la isoniacida, el esquema puede modificarse de manera que el paciente complete en efecto un ciclo de tratamiento de primera línea contra la TB.
Las recomendaciones se aplican tanto a la población adulta como la infantil, incluidas las personas con infección por el VIH. Así pues, es importante realizar pruebas de detección del VIH y administrar el tratamiento antirretroviral (TAR) a las personas con infección por el VIH. El objetivo es iniciar el TAR en las 8 semanas siguientes al comienzo del tratamiento contra la TB (independientemente de la cifra de linfocitos CD4), o en las primeras 2 semanas en los pacientes con inmunosupresión profunda (por ejemplo, con cifras de linfocitos CD4 inferiores a 50/mm³ ) (115). Es probable que el esquema también sea eficaz en los pacientes con TB-Hr extrapulmonar; sin embargo, se aconseja consultar con los especialistas pertinentes.
Se prevé iniciar el tratamiento para la TB-Hr en los siguientes casos:
- La TB-Hr se confirma y la resistencia a la rifampicina se descarta antes de comenzar el tratamiento de la TB; en tales casos, se inicia inmediatamente el esquema de 6(H)RZE-Lfx. Si la sospecha diagnóstica es muy clara (por ejemplo, contacto cercano con un caso fuente confirmado de TB-Hr) pero aún están pendientes los resultados de las pruebas de sensibilidad, se puede iniciar el esquema. Si los resultados de las pruebas de sensibilidad a fármacos realizadas al inicio indican finalmente que hay sensibilidad a la isoniacida, entonces se suspende la levofloxacina y el paciente prosigue el tratamiento hasta completar un esquema de 2HRZE/4HR.
- La TB-Hr se descubre después de iniciar el tratamiento con el esquema de 2HRZE/4HR. Esto incluye a los pacientes que tenían resistencia a la isoniacida no diagnosticada al principio o en quienes la resistencia a la isoniacida apareció mientras recibían tratamiento con un esquema de primera línea. En tales casos, se deben realizar o repetir las pruebas moleculares rápidas para detectar la resistencia a la rifampicina. Una vez que se haya descartado la resistencia a la rifampicina, se administra un ciclo completo de (H)RZE-Lfx de 6 meses. La duración depende de la necesidad de administrar levofloxacina durante 6 meses, lo que generalmente implica que los medicamentos de primera línea que la acompañan se toman durante más de 6 meses. Recibir un resultado de resistencia durante el tratamiento plantea un desafío para el médico, porque los resultados tal vez ya no reflejen la sensibilidad de la población bacteriana actual a los fármacos, dado que un esquema inadecuado (en ocasiones una monoterapia funcional) puede haber favorecido la adquisición de resistencia adicional en ese lapso. El descubrimiento inesperado de resistencia a uno de los fármacos debería llevar al médico a repetir las pruebas de sensibilidad a otros fármacos del esquema. En el ejemplo del recuadro 7.1 se ilustra una situación característica que podría surgir.