ReacciónLa atención descentralizada significa que los cuidados se prestan en centros de atención de salud más pequeños, ambulatorios y no especializados, más cercanos a donde vive el paciente, a menudo a cargo de agentes de salud comunitarios o personal de enfermería, personal médico no especializado, personas voluntarias de la comunidad o personas de apoyo al tratamiento de la TB. La atención podría prestarse en establecimientos locales (por ejemplo, en centros comunitarios) o en el hogar o el lugar de trabajo del paciente. El tratamiento y los cuidados prestados en centros de salud descentralizados es una buena manera de mejorar el acceso al tratamiento y aumentar el número de pacientes que reciben tratamiento y apoyo periódicos en el ámbito de la comunidad. La atención descentralizada a menudo perturba menos la vida de los pacientes, dado que les permite acceder al tratamiento, los cuidados y el asesoramiento con mayor facilidad y menor costo. También puede permitirles continuar trabajando (lo cual disminuye la carga económica de la enfermedad por TB) y permanecer con sus familias. La atención descentralizada se puede utilizar en pacientes con TB-DS o TB-DR. Según las directrices de la OMS, se prefieren los esquemas totalmente orales en el tratamiento de la TB (61-63); sin embargo, si el paciente debe recibir medicación inyectable, es necesario averiguar si el medicamento inyectable se puede administrar en una ubicación descentralizada (60-62).
La atención descentralizada puede no ser la mejor opción para todos los pacientes. Plantean una preocupación especial los pacientes con enfermedad grave por TB, enfermedades concomitantes graves o formas muy contagiosas de TB. Sin embargo, los estudios han mostrado tasas más altas de éxito del tratamiento y menos pérdidas en el seguimiento cuando los pacientes reciben el tratamiento en una atención descentralizada, en comparación con la atención hospitalaria (64). No hubo un riesgo superior de muerte o de fracaso del tratamiento en los pacientes que recibieron atención descentralizada. Antes de que un paciente comience la atención descentralizada, el prestador de atención de salud debe asegurarse de que en este sistema se puede realizar todo el seguimiento de seguridad requerido (por ejemplo, pruebas de laboratorio, electrocardiograma) o de que, cuando sea necesario, un paciente pueda desplazarse a un consultorio o a un hospital de un nivel de atención más alto que realice este seguimiento. Siempre debe haber un plan para llevar a los pacientes a un hospital si precisan tratamiento hospitalario. Esto puede ser necesario en determinados grupos de pacientes con un riesgo específico, como la población infantil con formas graves de TB o las personas que tienen también una enfermedad avanzada por el VIH. Estos pacientes pueden necesitar un seguimiento estrecho en un hospital durante un determinado período de tiempo.
La piedra angular de la atención comunitaria de la TB suele ser una persona de apoyo al tratamiento de la TB en la comunidad, que puede pertenecer al vecindario donde vive el paciente (53). Las personas de apoyo al tratamiento de la TB en la comunidad, como todos los trabajadores de la salud, deben respetar y preservar la confidencialidad del paciente en todo momento. También pueden desempeñar un papel importante en la educación de la comunidad sobre la TB y ayudar a reducir la estigmatización en torno a la enfermedad. Los prestadores comunitarios de atención de la TB deben recibir la debida capacitación y supervisión por parte de trabajadores de la salud calificados (65). En algunos entornos, y donde no haya otras alternativas, la persona de apoyo comunitario al tratamiento de la TB puede ser incluso un miembro de la familia que haya recibido la capacitación adecuada y sea supervisado por un trabajador de la salud o un miembro calificado de la comunidad. Sin embargo, las relaciones familiares pueden ser complejas, por lo cual es necesario evaluar de antemano la naturaleza de estas relaciones, con el fin de garantizar que el paciente reciba atención con pleno apoyo.
La atención descentralizada exige que el personal de los consultorios reciba capacitación complementaria y que los consultorios tengan la capacidad de prestar apoyo a los pacientes con TB. Es probable que esto requiera ayuda adicional del programa nacional de TB. Es importante que el personal de los consultorios tenga presente la detección temprana y el tratamiento de las reacciones adversas a los medicamentos y debe estar familiarizado con los servicios de apoyo social. Cuando los pacientes reciben un buen tratamiento médico, la carga bacteriana decrece con rapidez y el riesgo de transmisión de la TB disminuye. Sin embargo, es necesario aplicar medidas de control de infecciones en el consultorio. Los pacientes también deben recibir educación sobre las medidas de control de infecciones que tienen que adoptar en su hogar, en especial si viven con alguien que corre un riesgo especial de infección por TB, como un niño o una niña de corta edad o alguien con infección por el VIH. Estas medidas de control de infecciones disminuirán el riesgo de transmisión en los hogares, la comunidad y los consultorios. En el caso de un paciente con TB-DR, en algunos países puede ser ilegal tratar a estos pacientes en un entorno descentralizado, sobre todo cuando el tratamiento conlleva la administración de inyecciones. Estos aspectos jurídicos deben tenerse en cuenta al elaborar los planes de la atención descentralizada en comparación con la hospitalaria (recuadro 3).
Este modelo descentralizado de atención puede precisar que el paciente se desplace desde su domicilio y reciba medicamentos en el marco de un tratamiento centrado en la persona, en un consultorio. Los tiempos prolongados de desplazamiento diario o el costo del viaje podrían dar lugar a la pérdida en el seguimiento. Los pacientes pueden necesitar un apoyo económico que les ayude en sus costos de desplazamiento.
