El esquema estandarizado acortado totalmente oral con bedaquilina se puede usar ahora en la población infantil de todas las edades en condiciones programáticas.¹⁷ En la población infantil con TB‑MDR confirmada, los requisitos para recibir este esquema son los mismos que en la población adolescente y adulta:
- ausencia de resistencia a las fluoroquinolonas;
- ausencia de exposición previa durante más de un mes a los medicamentos de segunda línea usados en este esquema (a menos que se haya confirmado la sensibilidad a estos medicamentos de segunda línea);
- ausencia de formas graves de TB extrapulmonar (aparte de las linfadenopatías periféricas);
- ausencia de enfermedad por TB extensa (presencia de cavernas o enfermedad bilateral en la radiografía de tórax);
- presencia de mutaciones tanto en la región promotora de inhA como en el gen katG, según lo determinado en una LPA de primera línea (MTBDRplus) en el niño o adolescente o en su caso original más probable, ya que esto apunta a que la isoniacida a dosis altas y las tioamidas no son eficaces.
Los niños con diagnóstico de resistencia a la rifampicina solamente, sin PSF adicionales (como los niños diagnosticados con la prueba Xpert® MTB/RIF o Xpert® Ultra en una muestra de heces, pero sin PSF adicionales en muestras respiratorias), pueden recibir tratamiento con esquemas disponibles que contengan bedaquilina a discreción del médico que los trata.
El esquema estandarizado totalmente oral con bedaquilina¹⁸ se resume como sigue:
El esquema se muestra en detalle en la figura 5.2.
Figura 5.2. Medicamentos para la TB y duración del tratamiento en el esquema estandarizado acortado totalmente oral con bedaquilina
Los medicamentos usados en el esquema estandarizado totalmente oral con bedaquilina han formado parte durante muchos años de los esquemas para la TB‑RR/MDR, en combinaciones similares, para adultos y niños, salvo la bedaquilina, cuyo uso se recomendó por primera vez en el 2016 para los adultos y en el 2019 para la población infantil mayor de 6 años. Las reacciones adversas asociadas han sido ampliamente descritas (116), y se han establecido las dosis (véase el anexo 6). Recientemente se han actualizado las dosis de bedaquilina en la población infantil y adolescente de hasta 17 años. En la población infantil menor de 6 años, estas recomendaciones posológicas son provisionales, debido a que se basan en datos limitados y a que se están realizando ensayos pediátricos sobre la bedaquilina.
En los niños que reciben el esquema estandarizado totalmente oral con bedaquilina y que pueden proporcionar una muestra, si en la baciloscopia o el cultivo se obtienen resultados negativos a los cuatro meses, se puede pasar al tratamiento de la fase de continuación.
Si los resultados de la baciloscopia o el cultivo son positivos a los cuatro meses, la fase inicial debe prolongarse hasta la conversión de los resultados de la baciloscopia o el cultivo (duración máxima de seis meses).
En los niños sin confirmación bacteriológica y los que no pueden producir una muestra y están clínicamente bien, con mejoría de los síntomas clínicos y aumento de peso, se puede pasar al tratamiento de la fase de continuación al cabo de cuatro meses (la bedaquilina debe mantenerse hasta los seis meses).
Se debe pasar a un esquema individualizado en los niños que necesiten una prolongación de la fase inicial, que sigan teniendo resultados positivos en la baciloscopia o el cultivo, o que presenten un deterioro aún mayor al cabo de seis meses. Es importante obtener muestras de seguimiento para el cultivo y las PSF antes de cambiar el tratamiento, pero sin esperar a estos resultados. Se deben examinar los resultados y el tratamiento se ajustará si fuera necesario.
La cantidad de comprimidos o cápsulas que se deben tomar en este esquema es relativamente alta, sobre todo en los primeros cuatro a seis meses, lo que puede ser un desafío para los niños de corta edad, incluso si se utilizan formulaciones dispersables. El apoyo al tratamiento es importante para apoyar la administración.