ReacciónEl seguimiento clínico de los pacientes que reciben tratamiento para la TB-Hr se basa en principios similares a los que se aplican a otros esquemas de primera línea para la TB. La vigilancia bacteriológica del esputo por lo general sigue el mismo calendario que la de la TB farmacosensible, con baciloscopia de esputo a los 2, 5 y 6 meses. Sin embargo, es conveniente realizar un cultivo junto con las baciloscopias (o al menos en el último mes de tratamiento) para comprobar si apareció alguna resistencia adicional, en particular a la rifampicina. La falta de respuesta al tratamiento debe investigarse mediante pruebas de sensibilidad.
Puede ser necesario realizar pruebas de la función hepática y renal y otros análisis de sangre, según las manifestaciones clínicas y los medicamentos que se estén utilizando. No suele ser necesario practicar electrocardiogramas en los pacientes que siguen el esquema de 6(H)RZE-Lfx, a menos que haya otros riesgos de prolongación del intervalo QT. Los fármacos de primera línea para la TB pueden causar reacciones adversas, que en su mayoría son leves, de poca intensidad y ceden espontáneamente o se pueden tratar con medidas básicas. Es probable que los especialistas en TB estén más familiarizados con el uso de estos medicamentos que con el de la levofloxacina. Esta última tiene un perfil de seguridad bastante favorable, tanto en la población adulta como en la población infantil, cuando se utiliza en las dosis recomendadas en el anexo, incluso si se emplea durante más de 6 meses. Se recomienda ajustar la dosis, bajo la supervisión de un especialista, si la depuración de creatinina es menor de 30 ml/min (17). Las reacciones adversas a los medicamentos se deben notificar a los sistemas de farmacovigilancia espontánea según lo establecido en las regulaciones nacionales, al igual que los demás daños derivados de los medicamentos. En los pacientes que siguen esquemas terapéuticos para la TB-Hr, no es obligatoria la farmacovigilancia activa.
Al igual que con los demás casos de TB de notificación obligatoria, se debe inscribir a los pacientes con TB-Hr en el registro de TB, independientemente de que se haya iniciado el tratamiento o de que se esté administrando un esquema que contenga medicamentos contra la TB de segunda línea (100). El caso puede conservarse en el registro de TB para los fines del seguimiento de la respuesta al tratamiento y de los resultados provisionales o definitivos. A efectos de la notificación de los resultados del tratamiento, los casos sin resistencia a la isoniacida se pueden enumerar junto con los casos de TB sensibles a los principales medicamentos contra la TB. Los casos de TB-Hr a los que se les administren fluoroquinolonas u otros fármacos de segunda línea además del esquema de 6(H)RZE también pueden inscribirse en el registro de TB bajo tratamiento de segunda línea si el programa desea vigilar cuántos pacientes están recibiendo esquemas que contienen medicamentos de segunda línea (17). Si se hace así, es importante que los casos sin resistencia a la rifampicina no se enumeren con la cohorte de TB-RR/MDR para los fines del seguimiento de los resultados del tratamiento.
Será útil dar seguimiento a las medidas tendientes a mejorar la cobertura de las pruebas, la detección, la inscripción en el tratamiento y los resultados de los casos de TB-Hr por separado de otros casos de TB o de TB-RR/MDR. Pueden adaptarse los indicadores de la TB-RR/MDR para este fin; las definiciones de los resultados son las mismas que para los casos de TB que no tienen resistencia a la rifampicina ni multirresistencia (100). La presentación de informes puede realizarse con la misma frecuencia recomendada para el seguimiento convencional de otras cohortes de pacientes con TB.
Combinar en una sola cohorte los datos de pacientes con diferentes patrones de resistencia puede dificultar la comparación del desempeño entre los distintos centros y la determinación de las tendencias a lo largo del tiempo, dado que esos pacientes pueden tener factores diferentes de riesgo de fracaso del tratamiento. No obstante, el tratamiento de los pacientes con TB que no tienen resistencia a la rifampicina con los esquemas comentados en esta sección debe llevar a un resultado satisfactorio en la mayoría de ellos, y el objetivo final de los programas contra la TB debe ser alcanzar la máxima probabilidad de éxito. La utilización de bases de datos electrónicas de casos facilita la agrupación de los pacientes según patrones de resistencia o episodios de tratamiento comparables para realizar análisis más avanzados, lo que permite realizar ajustes al menos para algunas covariables. Se insta a los programas a que adopten buenas prácticas al recopilar esos datos y a que participen en las iniciativas de colaboración para comunicar los registros individuales de los pacientes, con objeto de realizar exámenes acumulados de series mundiales de pacientes (123-126). Esos datos podrían ser útiles para orientar las políticas futuras relativas a la optimización de los esquemas terapéuticos para la TB-DR.