EMB: etambutol; FQ: fluoroquinolona; HREZ: isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z); INH: isoniacida; LFX: levofloxacina; LPA PL: prueba con sondas lineales para fármacos de primera línea; LPA SL: prueba con sondas lineales para fármacos de segunda línea; MTB: Mycobacterium tuberculosis; PDRm: prueba molecular de diagnóstico rápido (recomendada por la OMS); PSF: prueba de sensibilidad a los fármacos; PZA: pirazinamida; REZ: rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z); RIF: rifampicina; TB: tuberculosis; TB rH: TB resistente a la isoniacida y sensible a la rifampicina.
1 En todos los pacientes con MTB detectado y resistencia a la RIF no detectada se debería iniciar un esquema de primera línea, de acuerdo con las directrices nacionales.
2 Los pacientes con un riesgo alto de tener TB rH deben ser prioritarios para la prueba molecular de resistencia a la INH. En los pacientes con un riesgo alto de tener TB rH se incluyen los pacientes anteriormente tratados como los que se habían perdido durante el seguimiento, las recaídas y los fracasos terapéuticos; los contactos de casos de TB rH; y otros grupos de riesgo de TB rH recocidos en el país (por ejemplo, las poblaciones con alta prevalencia de TB rH). Se prefiere una PSF molecular (por ejemplo, LPA PL).
3 En estos pacientes se debería iniciar un esquema de TB rH, de acuerdo con las directrices nacionales. El esquema preferido es el esquema de 6 meses con RIF EMB PZA LFX (6 REZ LFX) después de confirmar la resistencia a la INH, siempre y cuando se haya descartado de manera fiable la resistencia a la RIF. Se puede incluir la INH en el esquema con el fin de permitir el uso de comprimidos de dosis fijas combinadas de HREZ. El uso de dosis altas de INH (hasta 15 mg/kg) puede ser útil en los pacientes cuyo aislamiento muestra resistencia de bajo nivel a la INH (por ejemplo aislamientos con mutaciones solo en la región del promotor del inhA).
4 Se debe derivar una muestra de cada paciente con TB rH para realizar PSF molecular para FQ. En la actualidad, la LPA SL es la única prueba molecular rápida aprobada por la OMS para detectar la resistencia a las FQ.
5 A pesar de la buena sensibilidad de la LPA SL (>85%) en la detección de la resistencia a la FQ, pueden necesitarse el cultivo y la PSF fenotípica en los pacientes con una probabilidad preanálisis alta de resistencia a la FQ (por ejemplo, en entornos con una prevalencia general alta de resistencia a las FQ o factores de riesgo del paciente) con el fin de excluir la resistencia, cuando la LPA SL no detecta mutaciones asociadas con la resistencia.
6 Los pacientes con TB rH resistente a la FQ se pueden tratar con un esquema de 6 meses de (INH) RIF EMB PZA o un esquema individualizado de la TB rH.
7 En todos los pacientes con TB rH y resistencia simultánea a la FQ, se aconseja realizar la PSF fenotípica o molecular para PZA, si hay en el país una PSF fiable para PZA. Cuando se confirma la resistencia a la PZA, puede ser necesario diseñar el esquema de tratamiento apropiado para cada caso, sobre todo si se detecta resistencia tanto a la FQ como a la PZA.
El algoritmo 4 permite completar la evaluación de los pacientes con TB sensible a la RIF (por ejemplo, personas con un resultado “MTB detectado, no se detecta resistencia a la RIF” de PDRm) con el fin de determinar si el paciente tiene una TB-rH. En todos los pacientes con TB sensible a la RIF se debe iniciar un esquema de primera línea apropiado, de acuerdo con las directrices nacionales, en espera de los resultados de pruebas posteriores. El éxito del tratamiento de la TB-rH, la eficacia de la prevención de su propagación y el desarrollo de resistencia a otros fármacos como la RIF depende de la detección rápida de los pacientes con TB-rH y el inicio de esquemas de tratamiento efectivo. Comparados con los pacientes con TB farmacosensible, los pacientes con TB-rH tratados con el esquema recomendado para la TB farmacosensible tienen un riesgo mucho mayor de fracaso terapéutico (11% frente a 2%), recaída (10% frente a 5%) y aparición de farmacorresistencia adicional (8% frente a 1%). Este algoritmo incorpora las pruebas necesarias para lograr la efectividad del esquema recomendado para el tratamiento de la TB-rH (RIF, EMB, PZA y LFX durante 6 meses) (33).
Ruta de las decisiones en el algoritmo 4: PDRm recomendada por la OMS como la prueba inicial para detectar la TB rH en pacientes con TB sensible a la RIF
Consideraciones generales
- El punto de partida de este algoritmo es un paciente en quien se ha demostrado una TB sensible a la RIF, mediante la PSF, ya sea molecular (por ejemplo, Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra o Truenat) o fenotípica. Es primordial descartar la resistencia a la RIF con el fin de evitar que surja resistencia a la LFX durante el tratamiento de la TB-rH.
- Lo ideal es someter una muestra de cada paciente con TB sensible a la RIF a la PSF molecular (de preferencia) o la PSF fenotípica para INH.
- Para el análisis molecular de resistencia a la INH se debe dar prioridad a los pacientes que corren un riesgo alto de TB-rH.
- Entre los factores de riesgo de TB rH están el hecho de ser contacto de un paciente con TB-rH conocida y una prevalencia alta de TB-rH en el entorno.
- Cerca de tres cuartos de los casos de TB-rH corresponderán a personas que no han recibido un tratamiento anterior con INH y en muchos pacientes no habrá información de disponible de contacto.
- En los pacientes con riesgo bajo de tener TB-rH se puede examinar la resistencia a la INH o se pueden tratar con un esquema corriente completo para TB farmacosensible.
- Si el tratamiento se administra sin PSF (es decir, tratamiento de primera línea empírico), todo cultivo positivo que se recupere durante el seguimiento del tratamiento que sugiera un fracaso terapéutico se debe someter a PSF para INH y RIF.
- Para el análisis molecular de resistencia a la INH se debe dar prioridad a los pacientes que corren un riesgo alto de TB-rH.
- En el caso de pacientes con TB-rH, evaluar la resistencia a la LFX. Si se detecta resistencia a la LFX en un paciente con TB-rH, se debe eliminar la LFX del esquema y tratar al paciente con RIF, EMB y PZA durante 6 meses.
- En el caso de pacientes con TB-rH con resistencia simultánea a la FQ, se aconseja realizar la PSF fenotípica o molecular para PZA, si existe en el país una PSF fiable para PZA.
- El uso de la LPA-PL para detectar la resistencia a la INH no elimina la necesidad de la PSF convencional basada en el cultivo, que será necesaria con el fin de determinar la resistencia a otros fármacos contra la TB y vigilar la aparición de farmacorresistencias adicionales. Además, la PSF convencional basada en el cultivo para la isoniacida todavía se puede usar para completar la evaluación de los pacientes, cuando el resultado de la LPA no detecta resistencia a la isoniacida (la sensibilidad de la LPA-PL es cercana a 85% en la detección de resistencia a la INH), sobre todo en las poblaciones con una probabilidad preanálisis alta de resistencia a la isoniacida.