ReacciónEn la actualidad se utilizan diversos productos de salud digital con el fin de brindar apoyo para diferentes elementos de los programas de TB, como las historias clínicas informatizadas, la transferencia directa de datos desde los sistemas de diagnóstico y los módulos de aprendizaje electrónico en aplicaciones móviles (24). Las tecnologías digitales de ayuda a la adhesión encajan en el panorama más amplio de las tecnologías de la información y están destinadas a contribuir a una mejor comunicación entre los pacientes y los trabajadores de la salud (25). En pacientes con TB se han estudiado tres tecnologías, que se utilizan ampliamente en el apoyo al tratamiento: los SMS, los monitores digitales de apoyo a la medicación y el tratamiento de la TB asistido por video (26, 27).
Los SMS son una función convencional incorporada en todos los tipos de teléfonos móviles del mundo y suelen ser de bajo costo y fáciles de usar. Por lo tanto, se utilizan ampliamente en la comunicación con los pacientes ambulatorios. Los SMS pueden aportar a los pacientes recordatorios en mensajes periódicos y automatizados para que tomen sus medicamentos, brindar información relacionada con su salud o afección (unidireccional) o proporcionar, además, oportunidades de interactuar (bidireccional). La mayoría de los ensayos controlados aleatorizados sobre los recordatorios por SMS en la atención de la TB en diferentes contextos geográficos no ha logrado demostrar mejores resultados para los pacientes en comparación con la atención habitual. Sin embargo, los grupos de referencia de estos ensayos alcanzaron niveles altos de adhesión terapéutica mediante diferentes grados de apoyo presencial. Los resultados también indican que los SMS podrían respaldar, en cierta medida, la adhesión en momentos concretos durante el tratamiento cuando no es posible el apoyo presencial por parte de un prestador de atención de salud, lo cual aumentaría la eficiencia, o quizá también la eficacia. Los SMS también se pueden utilizar cuando hay menos necesidad de ver al paciente en persona, pero se precisa mantener el contacto, en caso de que surja alguna preocupación, por ejemplo, durante la fase de continuación del tratamiento o cuando un paciente ha estado en tratamiento estable durante mucho tiempo sin ningún problema. Las futuras investigaciones deberán analizar maneras más creativas en que los SMS puedan influir en los comportamientos de adhesión al tratamiento, además de recordarles que tomen la medicación, por ejemplo, canalizando las transferencias de efectivo cuando se alcanzan hitos importantes del tratamiento, combinando los recordatorios por SMS con otras soluciones digitales y abordando otros aspectos de la vía asistencial del paciente. La popularidad y la asequibilidad de los SMS son razones contundentes para llevar a cabo nuevas investigaciones y estudios más exhaustivos sobre sus posibles aplicaciones. En lugar de los SMS, se puede utilizar la mensajería instantánea con una aplicación instalada en el móvil.
Los monitores digitales de apoyo a la medicación tienen por objeto ofrecer al paciente más flexibilidad al seguir el tratamiento, ayudarle con recordatorios e instrucciones de posología y reposición, y recopilar el historial de toma de medicación específico de cada paciente para permitir un asesoramiento y una atención diferenciados. Los pastilleros con monitores digitales de medicación tienen un dispositivo electrónico automatizado que registra la regularidad con la que se abre el pastillero y remite esta información al trabajador de la salud. En los dispositivos antiguos, el uso quedaba registrado en el propio recipiente pero, con la telefonía móvil actual, se transmiten recordatorios al paciente y notificaciones al trabajador de la salud de inmediato si el pastillero no se abre durante más de un día. En un amplio ensayo aleatorizado por conglomerados, se demostró un efecto del monitor digital de medicación en la adhesión al tratamiento que fue superior al de la norma de atención, y la diferencia alcanzó significación estadística; sin embargo, el efecto sobre la finalización satisfactoria del tratamiento completo fue menos evidente (28). Con el propósito de verificar la adhesión, es posible utilizar diversos avances tecnológicos de los monitores digitales de medicación, por ejemplo, solicitar a los pacientes que envíen (a números de teléfono gratuitos) los códigos que aparecen cuando abren a diario el blíster de medicamentos. En el ensayo, una marca prototipo de esta tecnología, la 99DOTS (29), mostró tasas de finalización del tratamiento completo equivalentes en comparación con el seguimiento de la adhesión y el apoyo habituales utilizados en los centros, lo cual indica que estos dispositivos podrían ser una alternativa viable a las formas más laboriosas de seguimiento de la adhesión al tratamiento (30). No obstante, será necesario evaluar con mayor detalle la viabilidad y utilidad de esta tecnología (31).
El tratamiento asistido por video es la forma de tecnología digital de seguimiento de la adhesión que reproduce más estrechamente la interacción humana. La disponibilidad cada vez mayor de teléfonos inteligentes y tabletas que cuentan con conexión a Internet y programas gratuitos o personalizados de videollamadas ha multiplicado las posibilidades de interacción inmediata (sincrónica) y grabada (asincrónica). Los estudios de observación y los ensayos sobre el tratamiento de la TB asistido por video en diferentes entornos indican que la técnica puede producir resultados equivalentes a los que se obtienen con el seguimiento presencial y puede mejorar la eficiencia (32-35). Dados los posibles beneficios del tratamiento asistido por video, se necesitan estudios que comparen esta opción con diferentes normas de atención, incluido el tratamiento autoadministrado, y que evalúen la aceptabilidad del tratamiento asistido por video en diferentes subgrupos de la población y en entornos geográficos con mayor limitación de recursos.
La ventaja de realizar el tratamiento asistido por video es que permite supervisar la adhesión al tratamiento a distancia incluso cuando las personas viajan y no pueden visitar al prestador del apoyo al tratamiento ni recibir su visita. El tratamiento asistido por video podría ayudar a lograr un mayor grado de interacción con el paciente con un costo mucho menor y con menor incomodidad, en comparación con el apoyo presencial al tratamiento. El tratamiento asistido por video puede utilizarse como complemento o de manera indistinta con el apoyo al tratamiento presencial u otras opciones de administración del tratamiento.
Otra opción para brindar atención a los pacientes cuando es difícil realizar consultas en persona es programar citas para comunicarse con ellos por teléfono. Se pueden responder preguntas sobre el tratamiento, dar seguimiento a los síntomas y brindar asesoramiento. Hay que tener cuidado de cerciorarse de que los pacientes puedan encontrar un lugar para hablar donde tengan privacidad. Además, si el tiempo de llamada es costoso, la duración de estas conversaciones puede ser demasiado onerosa para el paciente.
Es necesario extrapolar la eficacia de la tecnología digital de ayuda a la adhesión en las condiciones de los estudios a las realidades programáticas. Los profesionales de la salud y los pacientes necesitan ayudas prácticas que puedan adaptarse al curso de tratamiento de un paciente en una amplia variedad de circunstancias de tratamiento diferentes y en distintos momentos en los que es más probable que ocurra la interrupción del tratamiento. Las tecnologías de ayuda a la adhesión al tratamiento deben formar parte de una estrategia integrada que complemente la prestación de servicios de buena calidad. Por ejemplo, resulta poco realista y desaconsejable que los pacientes que siguen un esquema prolongado para la TB-DR dependan de manera exclusiva del tratamiento asistido por video durante 18 a 20 meses. El riesgo de interrupción no es homogéneo en los diferentes pacientes, ni tampoco durante el tratamiento del mismo paciente. Por lo tanto, el apoyo al tratamiento debe ser flexible a lo largo del curso del tratamiento del paciente. Se precisa una atención especial cuando hay una modificación del esquema de tratamiento que aumenta el riesgo de aparición de reacciones adversas a los medicamentos y cuando: 1) el paciente cuestiona la necesidad de continuar el tratamiento recetado a medida que desaparecen los síntomas y se siente mejor; 2) el paciente puede no sentirse mejor y pensar que el tratamiento es inútil; 3) el paciente se traslada a un lugar alejado del centro de tratamiento, o 4) otros acontecimientos afectan la rutina cotidiana de un paciente y dificultan el tratamiento diario.
Las tres estrategias digitales analizadas tienen fortalezas y debilidades específicas, que pueden hacer que funcionen mejor en algunas circunstancias que en otras, y también hay diferencias en las preferencias del paciente y de los trabajadores de la salud. En función de las características de cada tecnología de apoyo a la adhesión al tratamiento y de la situación específica de cada paciente, pueden ser apropiadas varias opciones. Se deben tener en cuenta dos aspectos adicionales, como el acceso a los teléfonos inteligentes y a Internet de banda ancha mediante los abonos de telefonía móvil. Los teléfonos inteligentes y las tabletas, dada su potencia computacional y el espacio de almacenamiento, podrían ser un recurso valioso para múltiples aspectos de la atención de la TB. Pueden ser útiles incluso cuando el Internet de banda ancha no está al alcance o es errático (por ejemplo, grabación del tratamiento asistido por video asincrónica, almacenamiento de la historia clínica de los pacientes y aplicaciones de aprendizaje a distancia). Los SMS y los monitores digitales de medicación, que pueden funcionar sin Internet móvil de banda ancha, son en la actualidad las opciones de apoyo a la adhesión al tratamiento más accesibles, asequibles y fáciles de ampliar en gran escala en los entornos de recursos escasos. Donde el Internet móvil sea confiable y se cuente con los dispositivos, se puede recurrir a las soluciones que exigen mayor conectividad.
La gama cada vez más amplia de tecnologías disponibles para el apoyo al tratamiento ayuda a mejorar la atención centrada en la persona. No obstante, las tecnologías digitales deben considerarse aún como herramientas y no deben reemplazar las interacciones presenciales cuando estas sean más apropiadas. Otro aspecto importante es que las tecnologías digitales de ayuda a la adhesión dependen de la observación periódica del comportamiento de una persona con el fin de dar seguimiento a la adhesión. Esto plantea una serie de cuestiones éticas (7). Algunas tecnologías, como recibir un SMS diario que solicita una respuesta, el seguimiento automatizado de la apertura de un pastillero o la grabación en video de la toma de un medicamento pueden alterar la privacidad de un paciente más que otras. Las ventajas de tener grabaciones de los pacientes que toman la medicación y la capacidad de enviar mensajes de texto o hablar con los pacientes deben compararse con los posibles inconvenientes, como el hecho de que los pacientes se sientan vigilados, la sensación de ser rastreados que genera desconfianza, la pérdida de empoderamiento y las preocupaciones relacionadas con la confidencialidad. Estas cuestiones se deben analizar en detalle con los pacientes (véase la sección 4.1, “Principios rectores de la educación y el asesoramiento en materia de salud”). Otros aspectos que se deben tener en cuenta al determinar qué tecnología de apoyo al tratamiento puede ser mejor en un paciente son la capacidad y la voluntad de aprender a usar la tecnología. La discapacidad visual y el grado de alfabetización pueden dificultar que los pacientes utilicen de manera correcta los teléfonos móviles. Otra preocupación es que el costo demasiado alto del tiempo de llamada o de la transmisión de datos pueda impedir que los pacientes utilicen algunas de estas tecnologías. Deben examinarse la aceptabilidad y las preferencias con cada paciente como parte de su plan de adhesión al tratamiento.