Este capítulo incluye las lagunas o prioridades de investigación reconocidas por los miembros del Grupo de Elaboración de las Directrices al examinar la evidencia relacionada con cada una de las preguntas PICO. Abordar estas lagunas de investigación puede fundamentar la formulación de futuras preguntas de investigación que puedan mejorar la prevención y la atención de la TB. Esta lista de prioridades de investigación no es exhaustiva, pero complementa el programa de investigación actual, esbozado en Research priorities for paediatric tuberculosis (127) y otras directrices de la OMS.
Tamizaje de la TB (adaptado de Directrices unificadas de la OMS sobre la tuberculosis. Módulo 2: Tamizaje. Tamizaje sistemático de la tuberculosis [1])
- Estudios que evalúen la utilización de las pruebas moleculares de diagnóstico rápido recomendadas por la OMS en el tamizaje de la población infantil y adolescente.
- Más investigación y creación de mejores herramientas y estrategias de tamizaje dirigidas a la población infantil y adolescente (estrategias de tamizaje dirigidas a grupos etarios específicos y diferenciados, incluidos los menores de 12 meses, menores de 5 años, hasta la edad de 10 años y de 10 a 19 años.
- Datos que permitan determinar la frecuencia con la que debe realizarse el tamizaje en los subgrupos de la población infantil en mayor riesgo de contraer la TB.
- Ensayos clínicos bien diseñados que aporten evidencia sobre los resultados importantes para el paciente en el tamizaje de la TB en la población infantil.
Enfoques diagnósticos
Utilización de algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento en la población infantil con TB pulmonar presuntiva que acuden a los establecimientos de salud
- Validación externa de los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento de creación reciente, incluidos los dirigidos a subgrupos específicos de la población y en diversos entornos.
- Investigación sobre la aplicación e investigación operativa sobre el uso y el impacto de los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento de creación reciente, incluida la forma de adaptarlos a entornos epidemiológicos locales (como los medios con diferentes cargas de TB, diferentes ámbitos de atención de salud, incluidos los entornos con acceso limitado a la radiografía de tórax).
- Estudios basados en modelos que determinen el impacto posible de los algoritmos de decisión sobre el tratamiento en la detección de casos y el inicio del tratamiento.
- Estudios cualitativos sobre la viabilidad y aceptabilidad de los algoritmos integrados de decisión sobre el tratamiento de creación reciente, por las partes interesadas pertinentes en diversos entornos.
- Estudios de exactitud de las pruebas diagnósticas y estudios de efectividad de los algoritmos de diagnóstico de la TB extrapulmonar.
Uso de la prueba Xpert® Ultra en muestras de aspirado gástrico o heces para diagnosticar la TB pulmonar en niños (adaptado de las directrices sobre pruebas de diagnóstico rápido del 2021 [16] y Research priorities for paediatric tuberculosis, del 2018 [127])
- Evaluación de los beneficios y el rendimiento diferencial de la combinación de múltiples tipos de muestras. Los datos limitados indicaban que la combinación de muestras no traumáticas tenía un rendimiento comparable a las muestras gástricas o las muestras de esputo inducido convencionales.
- Nuevas investigaciones operativas y cualitativas con el fin de determinar la mejor estrategia de obtención de muestras menos traumáticas en la población infantil como estudios de aplicación sobre un método de succión para la aspiración nasofaríngea que sea apropiado en entornos con escasas competencias o bajos recursos; investigación sobre el uso de las heces como muestra para diagnóstico en los algoritmos de decisión sobre el tratamiento; definición de protocolos de laboratorio que logren un equilibrio eficaz entre la facilidad de ejecución y el rendimiento diagnóstico; y el impacto de la realización de pruebas en las heces sobre los resultados importantes para el paciente.
- Encontrar, evaluar y validar biomarcadores asociados al huésped y al patógeno en los grupos pediátricos como posibles pruebas innovadoras de la infección por TB, la enfermedad por TB, el riesgo de progresión hacia la enfermedad y la respuesta al tratamiento en la población infantil y que en condiciones ideales, precisen muestras no traumáticas que se utilicen en el punto de atención.
- Optimización del patrón de referencia microbiológica actual mediante la mejora y armonización de la obtención de muestras; apoyo a la investigación de laboratorio encaminada a mejorar el procesamiento de muestras con el fin de perfeccionar el rendimiento diagnóstico, utilizando las pruebas actuales; y la mejora de las pruebas fenotípicas y genotípicas de farmacosensibilidad en muestras clínicas pediátricas, incluidas las muestras de heces.
- Investigación cualitativa sobre los aspectos de equidad, aceptabilidad y viabilidad de los enfoques de diagnóstico, incluidos los tipos de muestras y las herramientas de diagnóstico.
Un esquema de tratamiento de cuatro meses dirigido a la población infantil y adolescente con formas clínicas de TB farmacosensible que no son graves
- Evidencia más sólida sobre la viabilidad de hacer el diagnóstico de una forma de TB farmacosensible que no es grave en la población infantil y adolescente de entornos sin acceso a herramientas de diagnóstico, en especial a la radiografía de tórax.
- Evaluación de los costos para la sociedad, incluidos los gastos directos e indirectos para las personas con TB, con la ejecución de esquemas acortados de tratamiento de la TB farmacosensible (entre otros, los costos de transporte y la pérdida de ingresos familiares).
- Programas informáticos de interpretación automatizada de la radiografía de tórax, que comporten la diferenciación de las formas graves y no graves de la enfermedad por TB intratorácica en la población infantil.
Esquemas de tratamiento de la TB‑RR/MDR en la población infantil
Bedaquilina
- Resultados del tratamiento en la población infantil de todas las edades con TB‑RR/MDR, que recibe esquemas acortados y alargados de administración oral exclusiva que contienen bedaquilina.
- Estudios encaminados a optimizar la administración de bedaquilina en la población infantil.
- Análisis específicos de costo‑efectividad sobre el uso de bedaquilina en la población infantil.
- Estudios que examinen los mecanismos de adquisición de resistencia a la bedaquilina y marcadores genéticos que la detecten (es probable que esta evidencia provenga de estudios en adultos con TB‑RR/MDR, pero tendrá repercusiones en la población infantil y adolescente).
- Estudios que examinen la optimización de la duración del uso de bedaquilina en la población infantil con respecto a la farmacocinética y la seguridad.
- Estudios que examinen el uso combinado de bedaquilina y delamanid en la población infantil, con respecto a la farmacocinética y la seguridad.
- Investigación cualitativa sobre aspectos de aceptabilidad, equidad y factibilidad.
Delamanid
- Datos sobre la seguridad y los efectos secundarios a largo plazo del delamanid, en especial los relacionados con las alertas de seguridad neuropsiquiátricas.
- Estudios encaminados a optimizar la administración de delamanid en la población infantil (algunos estudios ya están en curso, como IMPAACT P2005, “Un estudio sin enmascaramiento de fase I/ II de una sola rama, que evalúa la farmacocinética, la seguridad y la tolerabilidad de delamanid en asociación con un esquema de polifarmacoterapia de base optimizado, para la tuberculosis multirresistente (TB‑MDR) en niños con TB‑MDR, con o sin infección por el VIH)”.
- Análisis específicos de costo‑efectividad sobre el uso de delamanid en la población infantil.
- Estudios que examinen los mecanismos de adquisición de resistencia al delamanid y marcadores genéticos que detecten la resistencia.
- Estudios que examinen la optimización de la duración del uso de delamanid en la población infantil con respecto a la farmacocinética y la seguridad.
Tratamiento de la meningitis por TB farmacosensible presuntiva o confirmada bacteriológicamente en la población infantil y adolescente
- Datos comparativos de eficacia y seguridad en los esquemas de tratamiento acortados intensivos y los esquemas habituales.
- Dosificación del esquema acortado intensivo y otros esquemas en curso de investigación, entre ellos los esquemas que incluyen dosis de fármacos más altas de las recomendadas en la actualidad.
- Consideraciones relativas a la equidad, incluido el acceso equitativo a los fármacos en el esquema acortado intensivo.
- Costo‑efectividad de los esquemas acortados en comparación con la norma de referencia actual.
- Viabilidad y aceptabilidad de los esquemas de tratamiento de la meningitis por TB.
- Investigación sobre las secuelas de la meningitis por TB (incluido el tipo y la gravedad de las secuelas y la capacidad de prevenirlas o tratarlas), así como medidas objetivas de calidad de vida y funcionalidad después del tratamiento.
- Administración simultánea de antiinflamatorios en el tratamiento de la meningitis por TB en la población infantil y adolescente.
- Esquemas óptimos de tratamiento de la meningitis por TB en la población infantil y adolescente con infección por el VIH.
Modelos de atención de la TB dirigidos a la población infantil y adolescente
Descentralización de los servicios de TB dirigidos a la población infantil y adolescente con signos y síntomas de TB o expuesta a la TB
- Costo‑efectividad de la descentralización e integración para la detección de casos y la provisión del TPT.
- Impacto de la descentralización de los servicios sobre la equidad en salud.
- Aceptabilidad y viabilidad de los enfoques descentralizados de atención de la TB en la población infantil y adolescente para la detección de casos y la provisión del TPT.
Servicios integrados centrados en la familia dirigidos a la población infantil y adolescente con signos y síntomas de TB o expuesta a la TB
- Descripción detallada de los servicios integrados centrados en la familia que funcionan en la actualidad; costos asociados y costo‑efectividad.
- Investigaciones sobre la aplicación de los componentes de estas intervenciones; evaluación de la aplicación de estos programas.
- Viabilidad y aceptabilidad de los enfoques integrados de atención de la TB centrada en la familia o descentralizados, dirigidos a la población infantil y adolescente para la detección de casos y la provisión del TPT en diferentes entornos, desde la perspectiva de la persona con TB, el cuidador y el prestador de atención.
- Costos y costos catastróficos.
- Evaluaciones de costo‑efectividad de los enfoques integrados centrados en la familia o descentralizados, teniendo en cuenta los recursos disponibles en la actualidad (algunos modelos asumen que estas intervenciones dependen de estructuras que pueden no estar disponibles).
- Resultados de interés: inicio del TPT; número adicional de niños y adolescentes diagnosticados; retraso, retención en la atención, finalización del tratamiento, resultados clínicos (como el éxito del tratamiento); investigación cualitativa relacionada con la estigmatización, resultados en materia de salud mental, interrupción de la escolaridad, equidad.
- Evaluación de resultados de interés mediante diseños aleatorizados o no aleatorizados y diseños cualitativos.
- Evaluación de las necesidades iniciales en la comunidad, percepciones de la comunidad con respecto a la atención y prevención de la TB en la población infantil y adolescente.
- Investigación sobre la calidad del diagnóstico de TB en la población infantil, abordando tanto el subdiagnóstico como el sobrediagnóstico.