Reacción
Las PDRm recomendadas por la OMS son rápidas y sensibles en la detección de la TB. En la actualización del 2021 de las directrices sobre el tamizaje también se recomiendan las PDRm en el tamizaje de la enfermedad por TB.2 A los efectos del presente manual, las PDRm que se pueden utilizar en el tamizaje son Xpert® MTB/RIF y Xpert MTB/RIF Ultra (Cepheid, Estados Unidos), amplificación isotérmica mediada por bucles (LAMP, Eiken Chemical, Japón) y pruebas Truenat™ MTB y MTB Plus (Molbio Diagnostics, India).
Varias consideraciones se aplican al uso de PDRm como herramientas de tamizaje. El rendimiento de las PDRm es diferente cuando se utilizan en el tamizaje o el diagnóstico. Se estima que la sensibilidad de las PDRm en el tamizaje de grupos en riesgo alto (sin infección por el VIH) es de 69% y la especificidad de 99% (véanse las estimaciones de las PDRm utilizadas en el diagnóstico, en las directrices consolidadas de la OMS sobre el diagnóstico de la TB [12]). Dadas las diferencias en la exactitud y la menor prevalencia de TB que suele tener una población sometida a tamizaje y no a evaluación diagnóstica, también difieren los valores pronósticos de resultados positivos y negativos de las PDRm. Por ejemplo, a pesar de una especificidad estimada bastante alta de 99%, más de la mitad de las pruebas de tamizaje positivas serán positivas falsas cuando se utilizan para examinar a una población con una prevalencia de TB de 1%. Por lo tanto, es indispensable comprender las diferentes implicaciones en la interpretación clínica y el uso programático de estas pruebas en el tamizaje y el diagnóstico.
En las personas con un tamizaje por PDRm positivo para TB siempre debe hacerse una evaluación clínica exhaustiva, que comprenda la detección de síntomas y pruebas complementarias como la radiografía de tórax o la repetición de la PDRm en nuevas muestras de esputo, con el fin de hacer un diagnóstico definitivo de TB. En los pacientes con antecedentes de TB en los últimos cinco años, un resultado positivo puede deberse a la detección de ADN persistente del episodio de TB anterior. Por lo tanto, una prueba positiva en estos casos se debe investigar con métodos fenotípicos que excluyan un resultado positivo falso (12). Una PDRm negativa para una sola muestra de esputo no excluye la TB, ya que pacientes con la enfermedad pueden tener un resultado negativo porque no producen esputo o su cantidad es insuficiente, tienen una carga bacilar muy baja en la muestra o tienen enfermedad extrapulmonar.
Consideraciones relacionadas con el uso de PDRm para tamizaje
En principio, los resultados de las PDRm deben estar disponibles en unas pocas horas; sin embargo, debido al procesamiento por lotes y la carga de laboratorio, los resultados suelen obtenerse en uno o dos días. La ineficiencia de la notificación (en formularios impresos) y el transporte de las muestras introducen retrasos adicionales. Un retraso de más de algunas horas podría tener un efecto adverso en la retención de los pacientes en la vía del tamizaje y debe tenerse en cuenta antes de usar las PDRm.
El uso de PDRm como herramienta de tamizaje exigirá recursos considerables que incluyen el aumento de la capacidad y la ampliación de las redes de diagnóstico y transporte de muestras. La experiencia es limitada con el uso en gran escala de PDRm para tamizaje en condiciones programáticas. Se debe dar prioridad a garantizar el acceso universal a las PDRm como prueba diagnóstica de la TB y la TB farmacorresistente, antes de extender su uso al tamizaje. Si el uso de PDRm en el tamizaje requiere la descentralización de la tecnología, puede haber consecuencias importantes en materia de compra de dispositivos, cartuchos y otros fungibles y la necesidad de suministro ininterrumpido de energía eléctrica y mantenimiento. Si las PDRm no llegan a la mayoría de los centros de salud, tendrán que transferirse las muestras; en esta situación, el cambio del uso diagnóstico de las PDRm por su utilización en el tamizaje aumentaría de manera notable la carga de transporte de muestras. Los sistemas de conectividad de las plataformas de diagnóstico que automatizan la transmisión, el almacenamiento y la recuperación de los resultados de las pruebas mejorarán la utilidad de las PDRm para la toma de decisiones.
² En las revisiones realizadas para actualizar las directrices sobre el tamizaje de la TB, los únicos datos de evaluación de PDRm para el tamizaje se referían a Xpert® MTB/RIF.